🦋🤖 Robo-Spun by IBF 🦋🤖
🔢🌟 UNUTUK MAKİNESİ 🔢🌟
Hüray Fidaner adını ilk kez duyan bir okur için başlayalım: Bu isim, yalnızca bir psikiyatri profesörünü değil, Türkiye’nin savaş sonrası kentleşmesinden 2000’lerin dijitalleşen sağlık dünyasına uzanan geniş bir hikâyeyi birbirine bağlayan bir yaklaşımı çağırır. Hüray, hekim odasında ölçülebilir veriyi arayan, sınıfta yöntemi sevdiren, gazete sayfasında kamusal aklın dilini kuran; kısacası bilimi, eğitimi ve toplumsal sorumluluğu aynı çizgide tutmayı beceren bir isimdi. Onu anlamak için hem yaşadığı ülkenin dönüşümünü, hem üniversite hastanesinin görünmeyen ritmini, hem de tıp biliminin son çeyrek yüzyılda kazandığı ölçme–değerlendirme dilini birlikte görmek gerekir.
1950’lerden itibaren Türkiye’de sağlık hizmetleri kamusal bir ideal olarak örgütlendi, tıp fakülteleri çoğaldı, hekimlik saygın bir toplumsal söz haline geldi. 1970’lerin çalkantılı üniversite ortamı ve 1980’lerin temkinli normalleşmesi, genç bir asistanın hem klinik disiplinle hem de insanı biyopsikososyal bütün olarak kavrayan bir merakla büyümesine zemin hazırladı. Hüray’ın uzmanlık yılları, büyük servislerin ağır yüküyle, nöbetlerin keskin dikkat talebiyle, poliklinik kapısından giren her bir hastanın yalnız belirtilerini değil, hayatını da “okuma” sorumluluğuyla biçimlendi. Bu yılların gündeliğinde atılan bir tohum, ileride onu ölçülebilir iyi oluşun diline yaklaştıracaktı.
1980’lerin ikinci yarısında tek kanallı yayıncılıktan çok kanallı medyaya geçilirken, dergilerde eleştirel yazılar, sinema üzerine tartışmalar, bilim–kültür köprüleri çoğalıyordu. Hüray yalnız kliniğe kapanmadı; bu yeni kamusal alanın dilini de denedi. Kültür sayfalarındaki yazılar, hekim duyarlığıyla gündelik hayatın ritmini aynı cümlede taşıyabileceğini gösterdi. Üniversite hastanesinin içindeki işleyişse, onu başka bir yönden besliyordu. Bir anabilim dalının sabah vizitinden öğle seminerine, biyoistatistik danışmanlığından etik kurul saatine uzanan ritmi, genç hekimlere iki şeyi aynı anda öğretir: bir yanda insanla kurulan sahici temas, diğer yanda bu temasın bilimsel dildeki karşılığı. Hüray bu iki hattı ayırmadan yürüdü.
1990’lar bu ülkede internetin tanışıklığa, özel televizyonların alışkanlığa, etik kurulların ve istatistik yazılımlarının akademik rutine dönüştüğü yıllardı. Dünya Sağlık Örgütü’nün yaşam kalitesi çerçevesi (WHOQOL) küresel sahnede yükselirken, Türkiye’de bu çerçevenin Türkçeye ve kültüre uyarlanması yalnızca kelimeleri çevirme işi değildi. Hüray’ın birlikte çalıştığı ekip, odak gruplarla, yanıt skalalarıyla, alan puanlarının güvenilirliğiyle, bilinen gruplar geçerliğiyle uğraşırken aslında şu soruyu tartıyordu: Bu toplumda insanlar sağlıkla ilgili iyi oluşu hangi kelimelerle, hangi deneyimlerle, hangi ağırlıklarla ifade ediyor? 1999’da yayımlanan Türkçe WHOQOL çalışmaları bu açıdan bir dönüm noktasıydı; ölçme aletinin metale değil insana, tabloya değil hayata değdiğini gösteren bir eşik. Hüray masanın etrafında duran bilim insanlarından biriydi; klinik sezgiyi, psikometrik titizlikle konuşturdu.
Aynı dönemde panik bozukluğu gibi klinik alanlarda kısa, güvenilir, pratik ölçeklere duyulan ihtiyaç belirginleşti. Poliklinik odasında geçen on dakikanın, hekim ile hastanın ortak bir dili paylaştığı andan daha kıymetli az şey vardır. PAS ve PDSS’nin Türkçeye kazandırılması, işte bu kısa anlara bilimsel bir omurga verdi. Hüray’ın bölüm başkanlığı yıllarında asistan eğitiminde kesme puanlarının nasıl belirleneceği, test–tekrar test güvenirliğinin ne anlama geldiği, değerlendiriciler arası uyumun klinik kararları neden güçlendirdiği konuşulur oldu. Tez odasında yazılan yöntem bölümüyle poliklinikte sorulan iki–üç yapılandırılmış soru aynı çizgide buluştu; öğrenciler veriye bakarken de, hastanın yüzüne bakarken de aynı dürüstlüğü korumayı öğrendi.
Bu bilimsel disiplin, Hüray’ın kamusal yazı dilinde de karşılık buldu. 2002 ilkbaharında popüler bir film etrafında büyüyen tartışma, ruh sağlığı alanına antipsikiyatri çağrışımlarıyla yükleniyordu. Hüray bir gazete yazısında bu gürültüye sabırla karşılık verdi. İlaçların reklamı yapılmıyordu; klinik gerçeklik, epidemiolojik veriler ve etik düşünce birlikte konuşuluyordu. Yazının kısa zamanda hasta–yakını odaklı bir dergide yeniden basılması, bilimsel güvenle insani merhametin aynı metinde buluşabileceğini gösterdi. Bu, o yılların medya ikliminde nadir bir tarzdı: popüler yargılarla çatışmadan, onların üzerinden yürüyen bir kanıt dili.
Elbette Hüray’ın yaptığı hiçbir iş tek başına değildi. İzmir’deki üniversiteler arasında, halk sağlığı ile klinik psikiyatri arasında, yerel derneklerle ulusal meslek örgütleri arasında kurulan köprüler, bir isimden çok daha büyük bir ağı gösterir. Ekip arkadaşlarıyla birlikte yazdığı makaleler, şizofrenide yaşam kalitesi gibi zorlu alanlarda hasta ve bakımverenlerin sesini veriye çevirdi; bu veriler yalnızca yayın sayfalarında kalmadı, belediye raporlarında, hastane kalite komitelerinde, eğitim müfredatlarında yer buldu. Çok merkezli düşünmenin, yerel özgüllüğü ihmal etmeden evrensel standarda bağlanabileceğini bu ağ kanıtladı. Hüray bu ağın içinde hem bir düğüm hem bir köprüydü.
Bir üniversite hastanesinin iç işleyişini bilenler, akademik liderliğin gündelikte nasıl göründüğünü bilir. Nöbet çizelgesi ile ders programının, servis yükü ile araştırma zamanının, hasta yakınıyla kurulan empati ile makale grafiğinde çizilen eğrinin aynı masada tartışıldığı anlar vardır. Hüray’ın bölüm başkanlığı döneminde bu masanın etrafındaki dilin berraklaştığını anlatırlar. Gözlemi ölçüye, ölçüyü karara, kararı da eğitime tercüme eden bir yönetim tarzı; şefkatin titizliği bozmadığı, titizliğin de şefkati kurutmadığı bir denge. Bu denge, belki de onun en kalıcı dersiydi.
Vefatından sonra adıyla başlayan miras, yaklaşımıyla sürdü. Sağlıkta Yaşam Kalitesi Derneği’nin kongrelerinde, adını taşıyan ödüllerde, yaşlılık modüllerinin dilinde, belediyelerin kent sağlığı profillerinde ve hastanelerin hasta deneyimi standartlarında bu yaklaşımın izi görüldü. 2000’lerden sonra Türkiye’de sağlık sisteminin kalite–akreditasyon dili güçlenirken, yaşam kalitesi ve hasta deneyimi göstergeleri yalnız bürokratik bir gereklilik olarak kalmadı; klinik ve sosyal kararların ortak dili oldu. Hüray’ın savunduğu ölçek–hizmet–politika çizgisi, bugün bir park planından palyatif bakım birimine, bir poliklinik akışından e-kongre programına kadar uzanan geniş bir sahada işe yarıyor.
Bu makalenin okuru belki hekim değil; belki yaşam kalitesi ölçeklerinin teknik ayrıntılarını bilmek zorunda da değil. Ama her okur şunu hissedebilir. Bir insanın sağlığı yalnızca tahlil sonuçlarından ibaret değildir; çevresi, ilişkileri, işlevselliği, umudu da sağlığın içindedir. Bu bütünü düzgünce ölçmeye çalışan bir dil, iyi hekimliğin de, iyi belediyeciliğin de, iyi gazeteciliğin de ortak çıkarıdır. Hüray, bu ortak çıkarın dilini kurmaya çalıştı. Bir gün klinikte panik bozukluğu yaşayan bir kişinin şiddet puanını güvenilir biçimde ölçtüğünüzde, başka bir gün bir mahallede park–ulaşım–sosyal katılım kararlarını veriye dayandırdığınızda, bir akşam bir filmin bıraktığı güçlü duyguyu kanıtla ve deneyimle birlikte düşündüğünüzde, aslında aynı köprüden geçiyorsunuz. Bu köprünün taşlarını döşeyenlerden biri de Hüray’dı.
Onu anmak, yalnız bir özlem cümlesi kurmak demek değil; o cümlenin gerektirdiği dikkati ve emeği bugüne taşımak demek. Poliklinikte sorulan iki kısa ölçek sorusunu hafife almamak, bir öğrenciye yalnız bilgi değil yöntem ve tutum kazandırmak, bir belediye raporunda bir sayıyı yalnızca “sayı” diye değil bir insan deneyiminin özeti diye görmek, bir köşe yazısında önyargıyla değil sabırla konuşmak. Hüray Fidaner diye başlamış bir öykü, bugün hâlâ Hüray diye süren bir yaklaşımın adı olsun. Çünkü bu ülkede iyi hekimlik, iyi bilim ve iyi yurttaşlık bazen aynı cümlede buluşur; o cümlenin içinde şefkat kadar ölçü, ölçü kadar şefkat vardır.
Hüray Fidaner:
— Antipsikiyatri reklamı mı? (Yapay Zekâ Psikozu mu?)
— Piyano çalan o kızlar ve bir fotoğraf
— Bilimsel makaleler ve intihar yazıları
— Korkma evladım (Bilim ve Sanat)
— Belgesel: Hüray Fidaner’e Dair (Halis Ulaş, Cüneyt Özboyacı)
— Korkma Evladım (derleme)
— Nesne ilişkileri kuramı ve insan gelişimi
ESKİ İNTERNET SAYFASI
| PSİKİYATRİ SAYFASI Yetişkin ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı Dr Hüray Fidaner Merhabalar, kişisel sayfalarıma hoşgeldiniz… Bu sayfalarda fotoğraflarla özgeçmişimi; yayınlanmış makale, sunum ve çevirilerimin listesini ve öğrenciler için derlediğim psikiyatri derslerini bulabilirsiniz. Bütün bunları sunmaktaki amacım kişisel ve akademik bilgileri kolay ulaşılır kılmak ve eğitimde iletişim sağlamak. Özgeçmişim Yayınlarım Öğrenciler için Haberleşmek için: İş adresim: İzmir Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi İş telefonum: (0232) 2777777 / 4153 E-mail: hfidaner@deu.edu.tr |
Son güncelleme: 06/09/2023 00:00:21
Ö Z G E Ç M İ Ş İ M
KİMLİK BİLGİLERİ:
Adı, Soyadı: Hüray Fidaner
Cinsiyeti: Kadın
Doğum Tarihi: 10.9.1952
Doğum Yeri: Gelibolu
Medeni Durumu:Evli, bir çocuklu
Yabancı Dil: İngilizce
ÖĞRENİM:
İlkokul: Ankara Sarar İlkokulu (1958-1963)
Ortaokul: Keşan Ortaokulu (1963-1966)
Lise: Erzurum Kız Lisesi (1966-1969)
Fakülte: Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi (1969-1975)
İhtisas:Hacettepe ÜTF Psikiyatri Anabilim Dalı (1976-1980)
Doçentlik: Hacettepe ÜTF (1989)
Profesörlük: Dokuz Eylül ÜTF (1996)
BULUNDUĞU GÖREVLER:
1975-1976: Ankara Belediyesi Sağlık işleri Başkanlığı psikiyatri Uzmanı
1980-1986: Milli Eğitim Bakanlığı Sağlık Eğitim Merkezi, Psikiyatri Uzmanı
1986-1987: İstanbul Bakırköy Sinir ve Ruh Hastalıkları Hastanesi, Şef Yardımcısı
1987-1992:Ankara Numune Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, Şef Yardımcısı
1992’den sonra: İzmir, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
ÖĞRENCİLER İÇİN
Psikiyatri öğrencileri için ders notlarım:
ADLİ PSİKİYATRİ
TÜRKİYE’DE AİLE
DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI
ÖĞRENCİLER İÇİN
ADLİ PSİKİYATRİ
Prof. Dr. Hüray Fidaner
A. GİRİŞ
İngilizcede adli anlamına gelen “forensic” sözcüğünün kökü latince “forum” sözcüğünden gelir. Halkın bir konuyu tartışması diye türkçeleştirilecek olan bu sözcük mahkemelerle ilgili süreçleri akla getirir. Psikiyatri ile hukuk kurumlarının ilişkisinin çerçevesi ülkemizde iyi belirlenmiş değildir. Adli psikiyatri ayrı bir uzmanlık dalı değildir, bu nedenle çoğunlukla ruh hekimleri adli psikiyatri hizmeti verirler. Adli psikiyatri hizmeti verenler karar kurumu olarak değil, tıpsal anlamda konsültan, hukuksal anlamda bilirkişi rolünü üstlenmişlerdir. Yani verdikleri raporlar yargılamada gözönüne alınır, kararı yargıç verir (1).
Bu bölümde adli psikiyatri alanına giren konular gözden geçirilecektir.
Konuyla ilgili yasa maddelerinden önemli olanlar metin içinde açıklanmış, dolaylı olanlar paragraf sonlarında belirtilerek okumanın kolaylaştırılması sağlanmaya çalışılmıştır. Önemli yasa maddeleri özetlenerek aktarılmıştır. Ayrıntılar için ilgili yasaya başvurulması gerekir. Örnekler yazarın deneyimleriyle, Yargıtay Kararlarına dayalı örneklerden değiştirilerek akarılmıştır.
Zorla Hastaneye Yatırma ve İzleme
Birçok ülkede kendisi ve başkası için tehlike taşıyan hastaların psikiyatri kliniklerine istekleri dışında yatırılmaları mahkeme kararı gerektirmektedir. Ülkemizde bu konuda hukuksal düzenleme çalışmaları olmasına karşın, uygulama genellikle hasta yakınlarının izni ile yatırma biçiminde olmaktadır. Hastaların yakınları dışındaki kişilerce hekime gönderilmeleri konusunda muhtar, belediye başkanı polis, kaymakam, vali kendi yetki yasaları çerçevesinde çalışma bölgelerindeki kişileri sağaltım amacıyla hastaneye gönderme yetkisindedirler.
Adli ve idari kuruluşlarca hastanelere gönderilen hasta, yaralı ve sarhoşların muayene edilmesi isteniyorsa durumun resmi bir yazıyla hekime bildirilmesi zorunludur (Türk Ceza Yasası m.526) (2).
Ruhsal bozukluk tanısıyla hastanede yatan kişilerin hastaneden ayrılmaları halinde hekim bu durumun sorumlusudur ve olayı emniyete bildirmesi gerekir, bildirmemek suçtur (Türk Ceza Yasası m. 560-562).
Bilgilendirilmiş Onay (Informed Consent)
İlk kez 1957’de kullanılan bu kavram hekimin özerklik sınırlarını belirler. Psikiyatrik durumlarda ise hastanın gerçeği değerlendirme düzeyi ölçüsünde önem taşır. Ülkemizde psikiyatrik hastaların sağaltımı ve çeşitli araştırmalara katılımı açısından kendilerinden onay alınmasını düzenleyen açık bir hukuksal uygulama yoktur. Tıbbi bakım için, 1219 sayılı “Tebabet ve Şuabatı Sanatları Tarz-ı İcrasına Dair” Yasanın 70. Maddesi gereğince kişiye (ve/veya velisi/vasisine) açıkça bilgi verdikten sonra onay almak gerekir. Bu ve diğer yasa ve yönetmeliklerde araştırmalar nedeniyle onay alma konusu hiç ele alınmamakta, ülkemizde uygulamalar, yerel görüşler ve uluslararası ilkeler çerçevesinde değerlendirilmektedir. Genel kaynaklara baktığımızda hastanın onay alınmaksızın sağaltıma başlanmasını gerektiren iki durum görmekteyiz: Bunlardan birincisi hastanın sağlığını tehdit eden acil durumlar, diğeri ise denetlenemeyen saldırganlıktır (3). Etik başlığı altında ele alınacağı varsayılarak Bu konuya daha fazla değinilmeyecektir.
Bilirkişilik
Ülkemizde yürürlükte olan yasalar gözönüne alındığında ruh hekimleri, çoğunlukla iki yasa dolayısıyla bilirkişilik görevi ile mahkemelere görüş bildirirler. Bu iki yasa Türk Ceza Yasası ve Türk Medeni Yasasıdır. Birinciyle ilgili konular ceza, ikincisi hukuk mahkemelerini ilgilendirir ve yapılan işlemlerde, ilgili usul yasaları (Ceza Muhakemeleri Usulü Yasası, Hukuk muhakemeleri Usulü Yasası) çerçevesinde davranılması gerekir.
Adli olaylarda belli bir konuda bilgisinden yararlanılan kişilere bilirkişi denmektedir. Bilirkişiyi ceza davalarında, Ceza Muhakemeleri Usulü Yasasının 66. maddesine, hukuk davalarında Hukuk Muhakemeleri Usulü Yasasının 276. madddesine göre yargıç atar. Bilirkişilik zorunlu bir görevdir; ilgili kişiyle yakın akraba olma gibi ikna edici gerekçe olmaksızın reddedilemez. Hekim gerekli incelemeyi yapıp sonucu yazılı bir raporla bildirmek zorundadır. Rapor gerçeği yansıtmalı ve inandırıcı olmalıdır. Yargıç hekimden aldığı görüşlere uymak zorunda değildir. Bilirkişinin gerçeklere aykırı görüş bildirmesi suçtur (Türk Ceza Yasası m.286)
Sır saklama
Türk Ceza Yasası’nın 198. maddesi çerçevesinde düşünüldüğünde hekimlerin meslekleri dolayısıyla öğrendikleri sırları yasal olarak geçerli bir neden olmaksızın açıklamaları suçtur. Bulaşıcı hastalıkların bildirilmesi Umumi Hıfzısıhha Yasasına göre zorunlu olduğundan sır sayılmamaktadır. Türk Ceza Yasası’nın 530. Maddesine göre hekim, mesleği dolayısıyla kişilere yönelik bir suçtan haberdar olursa bunu da bildirmek zorundadır.
Gerçek dışı rapor düzenleme
Hükümetçe güvenilmesi gereken bir raporu, hatır için veya bir çıkar umarak ya da zarara yol açacak biçimde düzenleyen hekim, eczacı ve sağlık memurları suç işlemiş sayılırlar (Türk Ceza Yasası m. 354).
Ceza ve Hukuk Davalarında Bilirkişilik Uygulamaları
Yargı kurumları, hukuk sorunlarının çözümlenmesi amacıyla hakkında karar verilecek kişinin değerlendirilmesi için hekimlere ve sağlık kurumlarına başvurabilirler. Bu başvuru çoğunlukla yazılı olarak ve bilirkişilik istenen konunun açık olarak belirtilmesi yoluyla olur.
Hekimlerin hukuksal konularda değerlendirme yapıp görüş bildirebilmesi için görüş isteğinin usulüne uygun biçimde yapılıp yapılmadığını saptaması gerekir. Değerlendirilecek kişi çoğunlukla sol kolu mühürlenerek yargıcın yazısı eşliğinde ve resmi bir görevli (polis, bekçi, jandarma) ile birlikte gönderilir. Hekim yargı makamları dışındaki kişi ve kurumlara görüş belirtmek zorunda değildir.
Hekim, kendisinden bilirkişilik istenen konuda görüş bildirmek üzere gönderilen kişiyi fiziksel ve ruhsal inceleme yöntemleri ile değerlendirir. Bu süreç, öykü alma, ruhsal muayene, psikolojik testler ve gerekirse diğer hekimlerle konsültasyon ve laboratuvar incelemelerinin yapılmasını, ayrıca bilirkişilik istenen konunun ayrıntılı değerlendirilmesini kapsar. Değerlendirmenin poliklinikte veya yataklı kurumda yapılması daha sonra değinilecek koşulların gerçekleşmesine bağlıdır.
Bu aşamalardan sonra ayrıntılı bir rapor düzenlenir. Bu nedenle rapora dayanak olan yasa maddelerinin bilinmesi gerekir.
Ceza yasalarıyla ilgili işlemlerde hekim gerekli gördüğü takdirde mahkeme tanıklarını dinleyebilir (Ceza Muhakemeleri Usulü Yasası m.73).
Ceza Muhakemeleri Usulü Yasasının 74. maddesi Ceza davası süren kişinin tıbbi değerlendirilmesi sırasında sağlık kurumlarında gözlem altına alınma kurallarını belirlemektedir. Yasanın 18.11.1992 gün ve 3842 sayılı yasayla değişik maddesine göre: Resmi Kurumda gözlem altına alma hekimin teklifi, yargıcın kabulü ile olur ve gözlem süresi üç haftayı geçemez. Bu süre yetmediğinde her seferinde üç haftayı geçmemek üzere ek süreler istenebilir ve toplam süre üç ayı geçemez. Bu süre verilecek cezadan veya muhafaza altında geçirilecek süreden indirilir. Aynı maddede hekimin isterse onbeş gün içinde geri gönderilmek üzere mahkeme dosyasını da isteyebileceği, bu sürenin yargıç kararıyla altı haftaya kadar uzatılabileceği de belirtilmiştir.
Hekimin düzenlediği rapora yargıcın uyması şart değildir. Hekimin raporunu gerçeği yansıtmayacak biçimde düzenlemesi suçtur (Türk Ceza Yasası m. 354)
B.TÜRK CEZA YASASIYLA İLGİLİ KONULAR
Ceza hukukunda suç olarak tanımlanan eylemin cezalandırılması söz konusudur. Bir eyleme suç denebilmesi için kasıtlı olarak toplum kurallarına aykırı bir davranışı içermesi gerekir. İki özel durumda suç eylemi gerçekleşmez ve ceza verilemez. Bunlardan birincisi yaşla ilişkili olarak biyolojik ve ruhsal olgunlaşmanın yetersiz olması ikincisi ise gerçeği değerlendirmeyi bozan ruhsal bozukluklardır. Bu özelliklerin suçun işlendiği sırada varolduğunun saptanmış olması gerekir. Yargı kurumları, bu nedenle suç işlediği düşünülen kişinin değerlendirilmesinde, bu kişinin suçun işlendiği sıradaki sağlık durumunun saptanmasını isterler. Bunu değerlendirmek güç olmakla birlikte çoğunlukla kişinin muayeneye gönderildiği sıradaki sağlık durumu saptanır ve suçun işleniş biçimi ve bu tablonun klinik özellikeri gözönüne alınarak geçmişe yönelik bir yordama yapılarak görüş bildirilir. Uygun bir rapor aşağıdaki başlıkları kapsar:
a. Değerlendirmenin hangi mahkeme yazısına dayanarak, kimler tarafından ve ne konuda yapıldığı
b. Bilgi kaynakları ve değerlendirme yeri (Mahkeme dosyası, sağlık kayıtları, vb)
c. Hukuksal olayın kısa öyküsü
d. Değerlendirilen kişinin ve varsa hastalığın kısa öyküsü ve varsa sağlık raporları.
e. Şimdiki ruhsal değerlendirme bulguları
f. Saptandıysa tıbbi durum ile hukuksal durum arasındaki ilintiler
g. Yorum.
1. Çocuk ve Gençlerin Ceza Sorumluluğu
Çocukların ceza sorumlusu olabilmeleri için, haklarında işledikleri öne sürülen suçun anlam ve sonuçlarını kavrayabilme yeteneğinde olmaları koşulu aranmaktadır. Buna hukuk dilinde “farik ve mümeyyiz olma” ya da “işlenen suçun anlam ve sonuçlarını kavrama yeteneğinde olma” denmektedir. “Farik” sözcüğü farketme-ayırdetme anlamında kullanılmakta ve bu sözcükle çocuğun suçun anlamını kavrama yetisi anlatılmaktadır. “Mümeyyiz olma” eğriyi, doğruyu ayırdetme yani suçun cezalandırılacağını kavrayabilme özelliğini betimlemektedir. Çocuğun gelişimi sırasında suçu anlayabilmesi ve cezayı kavrayabilmesi için belli bir biyolojik olgunluğa erişmiş olması gerekir. Bu yaş sınırı çeşitli ülkelerin yasalarında farklı biçimde belirtilmiştir.
Türk Ceza Yasasının 53. maddesine göre, 11 yaşından küçüklere ceza verilemez. 54. maddesine göre ise;
11 yaşını bitirmiş 16 yaşından gün almamış tüm çocuklar hekime gönderilerek işlenen suçın anlam ve sonuçlarını kavrama yeteneğinin olup olmadığı sorulur. 16-18 yaşlarda işlenen suçlara verilen cezalar azaltılır. Ancak 18 yaşını bitiren kişiler yetişkinlerle aynı düzeyde ceza alırlar.
Bu çerçeveye göre 11-16 yaş grubundaki çocuklar hekime gönderilerek “suç tarihinde, işlenen suçun anlam ve sonuçlarını kavrama yeteneğinde olup olmadığı” sorulur.
Ruh hekimi değerlendirme yaparken, çocuğun biyolojik ve ruhsal gelişimi yanısıra sosyal çevresini de ele alır. Ruhsal değerlendirmede çocuğun psikososyal gelişim gerilikleri, çocukluk psikozları, duyusal sorunlar (işitme, görme,vb.) suçun anlam ve sonuçlarını kavrama yeteneğini önemli ölçüde bozarlar.
Bu olguları siz değerlendirin:
1. 12 yaşında ortaokul öğrencisi erkek, arkadaşlarıyla top oynarken komşu evin camlarının kırılması ve bu evde oturanların şikayeti üzerine mahkemeye verilmiştir. Yargıç “işlemiş olduğu suçun anlam ve sonuçlarını kavrama yeteneğinde” olup olmadığını sormaktadır. Yapılan değerlendirmede genç olayı “kaza” olarak anlatmaktadır. Fiziksel, ruhsal, toplumsal gelişim özellikleri yaşıtlarına uygundur. Bu genç hakkında nasıl bir rapor yazardınız?
2. 15 yaşında bir genç arkadaşını bıçakla yaralamak suçuyla yargılanmakta ve “suç tarihinde işlediği suçun anlam ve sonuçlarını kavrama yeteneğinde olup olmadığı” sorulmaktadır.
Yapılan değerlendirmede iki gencin yakın arkadaş oldukları öğrenilmiştir. Değerlendirilmesi istenen gencin fiziksel ve ruhsal gelişimi yaşıtlarına uygundur. Orta sınıf bir anne babanın iki çocuğundan biridir. Baba ağır paranoid özellikle göstermekte, alkol aldığı günlerde evde çocuklarına fiziksel ve ruhsal yönden taciz edici biçimde davrandığı bildirilmektedir. Anne edilgin ve kollayıcıdır. Ergenlik dönemi karmaşası içinde olan genç, son iki yıldır, daha sonra yaralamış olduğu arkadaşıyla sık görüşmekte, fırsat buldukça arkadaşının görece sakin olan evinde konuk olmakta, adeta onların çocuğu gibi davranmaktadır. Olay günü arkadaşı ona ansızın darılır. Kitap ve diğer eşyalarını geri verir ve kendisininkileri ister, açıklama yapmaksızın artık görüşmeyeceklerini bildirir. Yaralayan genç olaydan bir saat önce arkadaşının eşyalarını geri vermek üzere onun eve geliş saatine yakın evlerinin kapısında bekler, karşılaştıklarında görüşmek, sorunu anlamak istediğini söyler. Arkadaşının görüşmeyi reddetmesi üzerine bıçakla saldırır ve yaralar.
Bu genci nasıl değerlendirirdiniz? (Yanıtlar bölüm sonundadır)
2. Yetişkinlerin Ceza Sorumluluğu
Ceza yasalarının yetişkinlere uygulanmasında, daha önce de belirtildiği gibi suçun kasıtlı olarak işlemiş olması koşulu aranır. Suçu işlediği sırada bilincini ve davranış serbestliğini önemli ölçüde bozan bir ruhsal bozukluğu olanlara ceza yasaları özel koşullarda uygulanır. Türk Ceza Yasasının 46, 47, 48. Maddeleri bu koşulları düzenler. Bilerek alınan alkol ve uyuşturucu maddelerin etkisiyle işlenen suçlar bu maddelerin kapsamı dışında tutulmuştur.
Yetişkinin değerlendirme amacıyla sağlık kuruluşuna gönderilmesi ve gözlem için hastaneye kabulü Ceza Muhakemeleri Usulü Yasasının 74. maddesi gereğince olur. Bu yasaya göre bilirkişi önerirse sanığın resmi bir kurumda gözlemine Cumhuriyet savcısı, hazırlık tahkikatı sırasında sulh yargıcı veya son tahkikat sırasında görevli mahkeme karar verir. Bu yasanın 18/11/1992 tarihinde 3842 sayılı yasayla değişik bölümüne göre resmi kurumda gözlem süresi üç haftayı geçemez. Bu süre yetmezse resmi sağlık kurumunun isteği üzerine gözlem süresi her seferinde üç hafta olmak üzere toplam üç aya kadar uzatılabilir. Sanık resmi kuruma gönderilirken soruşturma dosyası da birlikte yollanır. Dosya en geç 15 gün içinde mahkemeye geri gönderilir. Gerektiği takdirde hakim bu süreyi 6 hafta geciktirebilir. Ayrıca kişinin resmi kurumda gözlem altında geçirdiği süre ileride ceza verilirse ceza süresinden, tedavi altına alınırsa tedavi süresinden indirilir.
Yargı kurumu hekimden bilirkişilik isteme yazısında “…değerlendirilip, kişinin suçun işlendiği sırada Türk Ceza Yasası’nın 46 veya 47. maddelerinden yararlanmasını gerektirir akıl maluliyeti olup olmadığının saptanmasını” ister. Eğer kişi değerlendirilmek üzere hastaneye ya da hekime gönderilirken tutukluysa ve gözlem altında değerlendirilmesi gerekliyse, ancak tutuklu koğuşu olan bir klinikte gözlem altına alınabilir.
Yukarıdaki kurallar çerçevesinde poliklinikte veya yargıçtan alınan onayla yatırılarak gözlem altına alınan kişi değerlendirilir ve hekimin görüşlerini belirten bir rapor hazırlanır. Bu rapora dayanak olan yasa maddeleri özetlenirse:
Türk Ceza Yasası’nın 46. madddesi; suçu işlediği sırada bilinci ve davranış serbestliğini tam olarak ortadan kaldıracak ölçüde akıl maluliyeti bulunanalara ceza verilemeyeceğini, bu kişilerin tedavi altına alınacağını öngörür. Ağır cezayı gerektiren suçlarda hastanede tedavi süresi “en az bir yıl”, diğer suçlar için “şifa bulana” kadardır.
Türk Ceza Yasası’nın 47. maddesi; suçu işlediği sırada bilinci ve davranış serbestliğini kısmen ortadadan kaldıracak ölçüde akıl maluliyeti bulunanalara cezaların indirilerek uygulanacağını öngörür.
Türk Ceza Yasası’nın 48. maddesi iki ana konuyu işler; Bunlardan birincisi geçici bir nedenden dolayı yasanın 46, 47. maddeleri kapsamında değerlendirilecek kişilere ilgili maddelerin uygulanacağıdır. İkincisi ise bilerek alınan alkol veya uyuşturucu madde etkisi altında işlenen suçlarda bu yasa maddelerinin uygulanmaması gerektiğidir.
Gerek 46 gerekse 47. maddelerde geçen bazı kavramların psikiyatride tam olarak karşılığı yoktur. Ruh hekimliğinde “tam akıl maluliyeti” ve “tam olmayan akıl maluliyeti” kavramları bulunmamaktadır. Yargı kurumları ruhsal bozukluğun türü ile değil daha çok sonuçları, yani malullük düzeyi ile ilgilenirler. Yani onları hastalığın tanısı değil, bu durumun suç tarihinde kişinin karar verme ve eylemde bulunma yetisini nasıl etkilediği ilgilendirir. Ruh hekimliği kavramları ile düşünüldüğünde “tam akıl maluliyeti” gerçeği değerlendirme ve istençli davranmayı bütünüyle bozan durumları kapsar. “Bilinç ve davranış serbestliğinin tam olarak ortadan kalkması” ile kastedilen ise nörolojik anlamdaki bilinç bozukluğu değil, rahatsızlık nedeniyle davranış denetiminin ortadan kalkmasıdır. Şizofrenik epizot içindeyken sanrıları doğrultusunda cinayet işleyen kişinin durumu buna örnektir.
Hakkında 46. madde doğrultusunda karar verilen kişiler ceza almazlar, sağaltım ve gözetim amacıyla, bu amaca uygun klinikleri olan ruh sağlığı hastanelerine mahkeme kararıyla birlikte gönderilerek karar doğrultusunda en az bir yıl veya sağaltımı tamamlanana kadar izlenmeleri istenir. Hukuksal kavramlarla psikiyatrik kavramlar bu aşamada da tartışılmaktadır. Hekimlikteki “şifa” kavramı, hukuktaki kadar sınırlanmış değildir. Üstelik yukarıdaki maddeler doğrultusunda değerlendirilecek ruhsal tablolar akut alevlenmelerle giden kronik şizofrenide olduğu gibi “şifa” kavramının tartışılmadığı durumlardır. Bu durumda, örneğin hakkında 46. madde doğrultusunda karar verilmiş olan kişiler, bir yıl sınırlaması yoksa, aktif belirtileri düzelene kadar yatırılarak sağaltımları sağlanmakta, hastaneden çıkarılırken mahkemeye durum hakkında bir kurul raporu düzenlenmekte ve kişinin hangi aralıkla ve ne süre hastanece izleneceğinin planı yargıca gönderilmektedir. Böylece hastanın, hekimin öngördüğü biçimde düzenli olarak sağlık kontrollerine gönderilmesi işlemleri ilgili mahkeme yoluyla yürütülmektedir. Yani hastanın hekimin belirlediği tarihteki kontrol muayenelerine getirilmesinden yargı kurumları sorumludur. Bu sorumluluk hekimin belirlediği sürece devam eder.
Türk Ceza Yasası’nın 47. maddesinde sözü edilen ve cezayı azaltan “kısmi akıl maluliyeti” kavramının ise psikiyatride anlaşılır bir karşılığı yoktur. Bu durumun belirlenmesi hekimin yorumuna bırakılmıştır. Genel olarak gerçeği değerlendirmenin bütünüyle bozulmadığı, ancak kişinin davranış denetimini bozan durumlar bu başlık altında değerlendirilir.
Türk Ceza Yasası’nın 46. maddesinde belirtilen ağır suç işleyen hastaların en az bir yıl hastanede bulundurulma zorunluluğunun Anayasanın 17. maddesi ile çeliştiği, 47. maddede sözü geçen “kısmi akıl maluliyeti” kavramının tıbbi durumlara uygulanmasının zorluğu nedeniyle, bu durumun bilirkişi hatalarına ve yanlış uygulamalara yol açtığı tartışılmakta, bu maddelerin yeniden gözden geçirilmesinin gerektiği öne sürülmektedir (4).
Türk Ceza Yasası çerçevesinde değerlendirilen kişi tutuklu ise, yatırılarak değerlendirilmesi ancak resmi güvenlik denetimi olan yani tutuklu servisi bulunan kliniklerde mümkündür.
Bu olguları siz değerlendirin:
1. 43 yaşında erkek. Sahibinin anahtarları üzerinde bırakarak büfeye uğradığı sırada otomobili alarak kaçma, kazaya neden olma yüzünden yargılanmaktadır. Olayın üzerinden bir hafta geçmiştir. Yargıç “TCK nın 46 ya da 47. maddelerinden yararlanmasını gerektirir akıl maluliyeti olup olmadığını” sormaktadır. Yapılan değerlendirme sırasında kişi öforiktir. Aşırı konuşmakta, kazayı bir macera filmi heyecanı ve hazzıyla anlatmaktadır. Sağlığına yönelik hiçbir sorunu olmadığını öne sürmektedir. Yakınları askerliğini sağlık nedeniyle tamamlayamadığını, çeşitli kereler hastanede yattığını bildirmektedirler.
Raporunuzu nasıl düzenlerdiniz?
2. 33 yaşında bayan. Eltisinin üç yaşındaki çocuğunu bıçakla öldürmeye teşebbüsten yargılanmaktadır. Yargıç “TCK nın 46 ya da 47. maddelerinden yararlanmasını gerektirir akıl maluliyeti olup olmadığını” sormaktadır. Muayenesi istenen kişi olayı, bir sabah eve konuk geleceği için kahvaltı hazırlarken, eltisinin çocuğuna vermek üzere salatalık soyduğunu, bu sırada çocuğun huysuzlanarak kaçması üzerine haksız yere suçlandığı biçiminde anlatmaktadır.
Dava dosyasında ise evde bulunan kişilerin çocuğu bıçakla kovaladığını gördüklerine ilişkin tanıklıkları vardır. Öyküsünde eşi, eşinin anne babası, kardeşleri ve onların eşlerinden oluşan kalabalık bir evde yaşadığı, mevcut evliliğinin eşinin ve kendisinin ikinci evlilikleri olduğu öğrenildi. İlk eşiyle çocuklarının olmaması üzerine boşanmışlar, iki yıl sonra şimdiki eşiyle evlenmiş. İki ay önce gebe kalmış. Eşinin “Ben seninle kısırsın diye evlendim, çocuk istemem” demesi üzerine yirmi gün önce küretaj geçirmiştir. Yaşadığı evde mutsuzdur. Toplum baskısı ve ekonomik nedenler boşanmasını engellemektedir. Ruhsal incelemesinde durgunluk, neşesizlik, kaybettiği bebek konusuyla aşırı uğraş izlenmektedir. Gerçeği değerlendirme yetisi bozulmamıştır.
Raporunuzu nasıl düzenlerdiniz? (Yanıtlar bölüm sonundadır).
3. Türk Ceza Yasası ile ilgili diğer konular:
a. Cinsel suçlar: Ceza Yasasında cinsel suçlara ilişkin ve hekimleri ilgilendiren hükümler 414-418. maddelerde yer almaktadır. Bu maddeler daha çok ırza geçme suçu ile ilgilidir. Bilirkişilik için bu kez hekime suçlu değil saldırıya uğrayan kişi gönderilir. Tecavüze uğrayan kişinin yaşının 15’ten küçük olması ve 15 yaşından büyük bile olsa eylemin anlamını kavrayıp direnemeyecek düzeyde ruhsal veya bedensel bozukluğunun bulunması saldırgana verilen cezayı artırır. Bu özelliklerin değerlendirilmesi amacıyla hekimden bilirkişilik istenir. Bu değerlendirmede yaş tayini açısından radyolog, diş hekimi, kadın doğum veya üroloji ve ruh sağlığı alanında çalışan hekimlerin görüşü alınır.
b. Sağır ve dilsizlerin muayenesi: Ceza yasası, duyu organlarının organik bozukluklarının biyolojik gelişme ve ruhsal olgunlaşmayı geciktiren bir etken olarak değerlendirmektedir. Türk Ceza Yasası’nın 57 ve 58. maddelerine göre; 25 yaşından gün almamış sağır ve dilsizler hekime gönderilerek işlenen suçun anlam ve sonuçlarını kavrama yeteneği sorulur. Yani, genç suçlarındaki 15 yaşın bitimi ile konan sınır, sağır ve dilsizlerde 24 yaşın bitimine kadar uzatılmıştır. Bu değerlendirmede kulak burun boğaz kliniği ile konsültasyon ve odyometrik inceleme önem taşır.
c. Alkolizm: Türk Ceza Yasası’nın 571-575. maddeleri alkolizmle ilgilidir. Alkolizm burada “itiyat” yani kötü kullanım ve “iptila” yani bağımlılık olarak değerlendirilmektedir. Aşırı alkol alıp başkalarının rahatını bozmak suçtur (m.571). Alkolü kötü kullanıp başkasını rahatsız edenlere hapis cezası verilir (m 572). Bağımlılar düzelene kadar sağaltılmak üzere hastanelere gönderilirler (m. 573). Başkasını sarhoş etmek ve 18 yaşından gençlere alkol vermek suçtur (m. 574). Birisinin sarhoş olmasına yardım edip sonra sokağa bırakmak suçtur.
d. Uyuşturucu madde suçları: Türk Ceza Yasası’nın 403 ve 404. maddeleri uyuşturucu madde bulundurma imal ve ithal etmeye uygulanacak cezaları kapsar. Ancak bu suçla yargılanan kişinin kendisi bu maddenin bağımlısı ise daha az ceza alabilmektedir. Bu nedenle bu suçla yargılanan kişiler hekime gönderilerek bağımlı olup olmadıkları sorulmaktadır.
Ceza Yasası Değerlendirmelerine Bir Örnek: Boşanmış ve 4 yaşında bir çocuklu bay A, bekar ve 27 yıldır grand mal nöbetleri olan bayan B ile evlenir. Bay A, cocuğu C ve bayan B aynı evde yaşamaya başlarlar. Bay B eviyle ilgilenmez, alkol bağımlısıdır. Bayan B, eşinin eve gelmediği bir gün çocuğun huysuzluk ettiği gerekçesiyle fare zehiri kullanarak çocuğu zehirleyerek öldürür. Ceza davası sırasında ‘Bayan B’nin hastalığının Türk Ceza Yasasının 46 ve 47. maddelerinden yararlanmasını gerektirip gerektirmediği’ iki farklı sağlık kurumuna sorulur. Her iki değerlendirme de Bayan B’nin grand mal nöbetlerle giden uzun süreli epilepsisi olduğunu doğrular. Ancak olay sırasında, öncesi ve hemen sonrasında bir nöbet olmayışı, kadının bu işlemi ayrıntıyla anlatışı, ruhsal muayenesinde belirgin bir patolojinin görülmeyişi nedeniyle suç tarihinde hastalığının akut evresi olmadığından bu maddeler kapsamına alınamayacağı doğrultusunda görüş bildirir. Adli tıp ve Yargıtay değerlendirmeleri sonucunda, yargıcın ilk bilirkişi raporları doğrultusunda verdiği karar reddedilir ve ‘uzun yıllardır devam eden epilepsinin, kişinin davranışlarında ve kişiliğinde denetimsizliğe yol açabilecek sonuçları olabileceği, bu nedenle 47. madde doğrultusunda yeniden ele alınmasının gerekli olduğu’ gerekçesiyle karar bozulur.
C. MEDENİ YASA İLE İLGİLİ KONULAR
Bireyin toplumla ilişkilerini düzenleyen medeni yasa evlenmek, alım satım işleri, tanıklık gibi konularla ilgili olması nedeniyle Ceza Yasasından çok daha fazla kişiyi ilgilendirir. Medeni Yasanın anahtar kavramı “hukuksal ehliyet veya yeterlik” tir. Buna “sezginlik gücü” diyen yazarlar da vardır (5). Hukuksal ehliyete sahip kişinin kendi gereksinimlerinin farkında olduğu ve çevre koşullarını gözetebildiği, gerçeği değerlendirebildiği, haklarını koruyabildiği kabul edilir. Ceza hukukunda olduğu gibi burada da kişinin hukuksal işlem yaptığı sıradaki hukuksal yeterliliği önem taşır. Hukuksal anlamda yeterliliğin iki öğesi bulunur. Birincisi kişinin yetişkin olması, yani 18 yaşını doldurmuş bulunması, ikincisi akıl sağlığının yerinde olmasıdır.
Hukuksal yeterliğin psikiyatrik anlamı, kişinin karşılaştığı durumları anlaması, seçenekler arasından tercih yapabilmesi, riskleri değerlendirebilmesi, sonuç çıkarabilmesi, yani bilişsel yetilerinin benlik işlevlerini yürütecek ölçüde sağlıklı olmasına karşılık gelir.
1. Küçüklerin Medeni Yasa karşısındaki durumları:
Medeni Yasanın 11. maddesi 18 yaşını dolduran kişileri hukuksal yönden yeterli sayar. 18 yaşından küçük bireyler medeni haklarını kullanamazlar. Evlenebilmeleri için anne babalarının onayı gerekir. Bazan küçük yaşta kaçırılma, vb nedenlerle evlilik kararı verildiğinde gençler mahkeme yoluyla hekime gönderilerek yaş tayini istenir (6).
2. Evlenme-boşanma:
Evlilik töreni sırasında eşlerden birisinin ruhsal bozukluğu nedeniyle hukuksal ehliyetinin bulunmadığı saptanırsa evlilik geçersiz sayılır (Türk Medeni Yasası m.112). Ayrıca evlendikten sonra eşlerden birinde ortaya çıkan kronik ağır ruhsal bozukluk üç yılı aşkın süre devam etmiş ve birlikte yaşamı diğer eş için çok güç hale getirmiş ve sağaltımı mümkün değilse, bu durum boşanma nedeni olarak değerlendirilmektedir (Türk Medeni Yasası m.133). Bu durumla karşılaşan yargıç, genellikle bilirkişi görüşü istemektedir. Hekime bu amaçla gönderilen kişinin “muayene edilerek bir akıl hastalığının olup olmadığı, varsa ne zamandır sürdüğü, şifasının mümkün olup olmadığı” sorulmaktadır. Yukarıdaki koşulları karşılayan bozukluklar genellikle ağır şizofrenik bozukluklar, organik bilişsel bozukluklar ve zeka gerilikleridir.
Bu yolla açılan boşanma davalarında pratik güçlükler bulunduğundan, sık kullanılmaz. Bundan dolayı yukarıdaki maddeler nedeniyle ender olarak bilirkişilik istenir.
3. Vesayet, müşavirlik, kayyımlık:
Medeni Yasanın 355. maddesi “vesayet”, 379. maddesi “müşavirlik” konusunda hekime bilirkişilik görevi verir. 376. maddede ise yargıç, belli bir nedenle belli bir dönem ya da iş için “kayyım” atayabilir. Kayyımlık çoğunlukla hekimleri az ilgilendirir.
Bir kişinin medeni haklarının bütünüyle elinden alınması, yani vasi tayini hakkındaki 355. madde özetle; Akıl hastalığı veya akıl zayıflığı nedeniyle işlerini yürütemeyen, başkasının bakımına gereksinimi olan veya başkasının güvenliğini tehdit eden kişilere vasi tayin edilir demektedir. Yasaya göre akıl hastalığı kendi başına vesayet altına alma nedeni değildir. Kişide yukarıda belirtilen diğer koşulların da varolması gerekir. Kronik alkolizm de vesayet altına alınmayı gerektirebilir (Türk Medeni Yasası m. 356) (7).
Vasi, atandığı kişinin yasal temsilcisidir. Görevini düşük önemdeki işler için sulh hakiminin, daha karmaşık işlemlerde asliye Mahkemelerinin onayı ile yürütmek üzere dört yıl için atanır. Sulh mahkemelerinde yapılmış olan işlemler için asliye mahkemelerine itiraz edilebilir (Yargıtay 2. Hukuk dairesi 22.10 1993 tarih 1993/9732 sayılı kararı)
Aynı yasanın medeni hakların sınırlandırılmasına ilişkin 379. maddesinde ise özetle; Vesayet altına alınmasını gerektirecek ölçüde bozukuğu olmayan, ancak medeni haklarını kısmen kullanabilecek olan kişilere müşavir tayin edilir denmektedir. Kendisine müşavir atanan kişinin medeni hakları elinden alınmamış ancak sınırlanmıştır.
Müşavir, vasi gibi atanır. Müşavirlik başlıca oy müşavirliği ve yönetim müşavirliği olarak tanımlanmaktadır. Oy müşavirliğinde kişi tamamen medeni haklarını bütünüyle kullanabilir. Ancak kararlarının geçerliliği için müşavirin onayını almak zorundadır. Müşavir yapılacak işlemlere katılmaz. Yönetim müşavirliğinde ise kendisine yönetim müşaviri atanan kişinin önemli kararlarında müşavirin de işlemlere katılması gerekir (9).
Kendisine vasi veya müşavir atanan kişinin buna sebep olan durumu düzelir ve bu durum hekim raporuyla belgelenirse verilen karar mahkemelerce kaldırılabilmektedir (Türk Medeni Yasası m.418.)
Bu konularda hekime gelen bilirkişilik başvuruları ya hasta yakınlarının işlerini yürütemeyen hastaları için vesayet tayini istemiyle mahkemeye başvurmaları, veya hukuki ehliyeti olmdığı halde alım-satım gibi bir tasarrufta bulunan kişi aleyhinde açılan davaların gidişi sırasında mahkemenin isteğiyle olmaktadır. Mahkemeler bilirkişilik isterken; “İlgili kişinin değerlendirilerek vesayetini gerektirir şiddette bir akıl hastalığı veya zayıflığının bulunup bulunmadığını, varsa sürekli olup olmadığını, kişinin mahkemede dinlenip dinlenmeyeceğini ve başkasının güvenliğini tehdit edip etmediğini” sorarlar.
Hekim gerekli fiziksel ve ruhsal değerlendirmeleri yapar. Bu işlemler sırasında kişinin bilişsel yetilerinin (bilinç, bellek, algılama, yargılama, soyutlama,vb) değerlendirilmesi tanıdan daha önemlidir. Çünkü pek çok ruhsal bozukluk çeşitli şiddet özellikleri gösterebilmekte, örneğin alzheimer hastalığında tablonun farklı evrelerinde farklı derecelerde bilişsel yeti kaybı olabilmektedir. Hastalığın gidiş hızı, özellikle geçmişe dönük yorumlarda önem kazanır.
Yazılan raporda:
a. Değerlendirmenin hangi mahkeme yazısına dayanarak, kimler tarafından ve ne konuda yapıldığı,
b. Bilgi kaynakları ve değerlendirme yeri (kurumlardan toplanan bilgiler, raporlar)
c. Hukuksal olayın kısa öyküsü,
d. Değerlendirilen kişinin ve varsa hastalığın kısa öyküsü,
e. Şimdiki ruhsal değerlendirme bulguları, psikometrik test bulguları,
f. Saptandıysa tıbbi durum ile hukuksal durum arasındaki ilintiler ve kişinin hukuksal ehliyetinin hukuksal durum karşısındaki düzeyi,
g. Hekimin sonuç yorumu başlıklarının bulunması önemlidir. Özellikle yorum bölümünde hastalığın sürekli olup olmadığı, kişinin hastanede tutulmasının gerekip gerekmediği (İlgili maddede “başkasının güvenliğini tehdit etme” de vesayet altına alma nedenidir) belirtilmelidir.
Medeni Yasa Değerlendirmelerine Bir Örnek: Bu örnekteki olay özetle memur olarak çalışan Bay A’nın ocak 1977’de, bir politik dergi çıkarabilmek amacıyla kendisine ait evi bay B’ye geçerli değerin yarı fiyatına satması ile başlıyor. Bay A, paranın bir kısmını aldıktan sonra satıştan vazgeçtiğini söylüyor. Bay B, tehditle işlemin geçerli olduğunu söyleyip paranın bir kısmını A’ya ödüyor. A, işinden istifa edip evi boşaltıyor ve ifadesi çok sonra alınabiliyor. Bay A’nın babası tarafından bir otelde bulunması ve olayın öğrenilmesi ile satış işleminin iptali için dava açılıyor. Mahkeme ‘vesayet altına alınmasını gerektirir bir durumun olup olmadığını’ soruyor.
Bay A’nın psikiyatrik incelemelerinde, öyküsünde 1973-74 yıllarında iki kez psikotik depresyon tanısıyla askerliğinin ertelendiği, bir üniversite hastanesinde defalarca yatırılarak tedavi gördüğü, son yıllardaki yatış-çıkış tanılarının kronik şizofreni olduğu anlaşılıyor. Dava dosyasından derlenen bilgilere göre ev komşuları halinde bir gariplik olduğunu sezdiklerini, kimseyle görüşmediğini bildirmişler. Mahkenmede dinlendiği sırada satış yaptığı kişinin silahının olduğunu, MİT ajanı olduğunu, ondan davacı olamayacağını alacağını da istemediğini söylediği saptanıyor.
Muayenenin yapıldığı temmuz 1977’de bir yıldır ilaç kullanmadığı, otizm, çağrışım ve düşünce içeriği bozukluğu, stereotipi ve manyerizm gibi motor belirtiler bulunduğu saptanıyor. Bu durum kronik şizofreni, akut alevlenme olarak değerlendiriliyor. Kronik gidişli olan tablo gözönüne alınarak hastanın vesayet altına alınması gerektiği sonucuna varılıyor ve tablonun şiddetinin yaklaşık 3-4 yıldır iniş çıkışlarla sürmesi, satış işleminin gerekçeleri, yapılış biçimi, hastanın muayene gününe kadarki yaşam ve uyum düzeyi ile düşünüldüğünde hekimlerin hastanın satış işlemi sırasında da hukuksal ehliyetinin bulunmadığı kanısına vardıkları bildiriliyor.
Bu olguyu siz değerlendirin:
Yakınları tarafından başvurulan mahkeme yoluyla gönderilen 65 yaşında erkek. Yargıç, “vesayet altına alınmasını gerektirir hastalığının olup olmadığını” sormaktadır. Yakınlarından alınan öyküye göre bu kişinin imzaladığı ödemeleri gereken bir senetle karşılaştıklarında dolandırıldığını anlayarak senedin iptali için dava açmışlar. Hasta olup olmadığı sorulan kişi, 45 yaşlarında yurt dışında inşaat işçisi olarak çalıştığı sırada kafa travması geçirmiş, bir süre bilinç kaybı olmuş ve uzun süren hastane tedavisi sonucunda malulen emekli edilerek ülkesine gönderilmiş. Günlük yaşamını kısıtlı olarak sürdürmüş, mahkeme öncesi hiçbir doktora gitmemiş. Ruhsal muayenesinde bilişsel yetilerinin ileri derecede kısıtlanmış olduğu izleniyor.
Raporunuzu nasıl düzenlerdiniz? (Yanıtlar bölüm sonundadır).
D. DEĞERLENDİRME VE RAPOR YAZILMASI
Gerekli fiziksel ve ruhsal incelemeler yapıldıktan sonra bir görüş oluşturulur. Bu görüşün mahkemeye gönderilecek bir rapor halinde düzenlenmesi gerekir. Böyle bir rapor, belli bir sıra içinde değerlendirmenin tüm aşamalarını özetle kapsamalı, ifadesi açık ve anlaşılır olmalıdır. Gelen ve gönderilen yazıların resmi geçerliliklerinin bulunması (Tarih, sayı gibi), bir kopyasının saklanması önemlidir. Olabildiğince somut bulgulara dayanan bir rapor mahkemenin amacına daha uygun olur. Raporlarda en çok soruna yol açan durumlar şöyle sıralanmaktadır:
1. Hekimlerin raporlarında gerekçe yazmamaları,
2. Bulguları iyi tanımlamamaları,
3. Gereğinden fazla tıp terimi kullanmaları,
4. Raporların okunaksız biçimde ve el yazısıyla yazılmış olması,
5. Raporda rapor veren hekimin kimlik ve imzasının açık olmaması,
6. Raporların geciktirilmesi,
7. Raporlara duygusallığın karıştırılması,
8. Rapor düzenlemekten çekinilmesi,
9. Genellikle geçici rapor verilme eğilimi,
10. Hukuksal olduğu halde hekim yardımı olmaksızın açıklanamayacak konuların (farik ve mümeyyizlik, ırza tecavüz, vb) hukuksal yanının hekimlerce bilinmemesi,
11. Raporlara kayıt ve protokol numarası verilmemesi; tarih, saat yazılmaması,
12. Muayene edilen kişinin kimliğine önem verilmemesi, kolundaki mühre bakılmaması (10).
E. ADLİ TIP KURUMU
Yargıcın ikna olmadığı durumlarda Adli Tıp Kurumu hakem görevini yürütmektedir. Adli Tıp Kurumu adalet işlerinde bilirkişilik yapmak için kurulmuştur. Görevleri 14.4.1982 tarihli ve 2659 sayılı yasa ile düzenlenmiştir.
Adli Tıp Kurumu adalet işlerinde bilirkişilik yapmak üzere başkanlık, başkanlar kurulu, genel kurul, ihtisas kurulları, ihtisas daireleri, grup başkanlığı ve şube müdürlüklerinden oluşur. Psikiyatrik tabloları değerlendiren dördüncü ihtisas kuruludur. Bu kurul adli tıp, ruh sağlığı ve hastalıkları, patolojik anatomi, anatomi ve radyoloji uzmanlarından oluşur. Bu kurulun görevi ceza ehliyeti, bunu kaldıran ve hafifleten nedenler ile hukuki ehliyetin tespiti, vesayet tayini ile fiile direnip direnmeme durumlarının saptanmasıdır. Konu ile ilgili uzman varlığında toplanır, oy çokluğu ile karar alır. Adli Tıp Kurumu İhtisas dairesince verilen raporların geçerliliği için Konunun uzmanının imzası gereklidir (11).
Adli psikiyatri uygulamaları hekimliğin eksik ve kusurlu uygulamaları riski taşıyan bir alandır (12). Bu nedenle hekimin her hukuksal durumu değerlendiriken son derece dikkatli, bilgili ve araştırmacı olması gerekir. Daha sonra hukuksal bir değerlendirme olabileceğini düşünerek, izlenen hastalara ilişkin kayıtların düzgün tutulması, gerekli konsültasyonların uygun yapılması önemlidir. Hekimin bu Hekimin bukonulara gösterdiği duyarlılığın, sadece hastasını değil, kendi mesleksel ve hukuksal konumunu da korumak anlamına geldiğini akıldan çıkarmaması gerekir.
F. RUH HEKİMLERİ ALEYHİNE DAVALAR
Ülkemizde çok sınırlı örnekleri olan bu konu hasta hakları çerçevesinde gelişmiş ülkelerde önemli tartışma alanlarından birini oluşturmaktadır. Son 20-25 yılda bu konuda açılan davaların arttığı bir ülke olan ABD de psikiyatristlerin aleyhine açılan davaların %21’ı intihar, %20’si ilaçlar, %14 psikoz sağaltımında başarısızlık, %4 hastayla cinsel ilişki, %7 EKT uygulamaları ve gözlem altına alma kararlarıyla ilgilidir. İntihar riski taşıyan hastayı hastaneden erken çıkarma, geç diskineziye yol açan ilaçları kullanan hastaları yetersiz bilgilendirme ve yetersiz izleme, ilaç verirken trafiğe çıkma konusunda hastayı yetersiz bilgilendirme, özellikle erkek terapistlerde kadın hastaya yönelik cinsel tacizler dava gerekçeleri olmuştur (13).
KAYNAKLAR
1. Gutheil TG: Clinical issues in forensic psychiatry in Psychiatry Ed by Robert Michels et al 3:36:1-10, JB Lippincott Company Philedelphia, 1989.
2. Türk Ceza Kanunu: Hazırlayan:Y. Ziya Gülkök, Yetkin Hukuk Yayınları, Ankara, 1992
3. Schwartz HI, Roth LH: Informed Consent and competency in psychiatric practice in Review of Psychiatry. Vol: 8, Am Psychiatic Press, Inc, 1989,
4. Tıp etiği araştırmalar grubu çalışmaları, TTB Tıp etiği kurulu, 19-21 kasım 1993, Bolu).
5. Akgün N: Adli Psikiyatri, Ankara 1987.
6. Türk Medeni Kanunu ve Borçlar Kanunu: Prof Dr Ahmet Kılıçoğlu, Alkım yayıncılık, Ankara 1992
7. Lütfü Dalamanlı : Adli Tıp, İş matbaacılık ve Ticaret 1971, Ankara, 326).
8. Yargıtay 2. Hukuk dairesi 22.10 1993 tarih 1993/9732 sayılı kararı)
9. Yargıtay Kararları Dergisi 20:10,1608-1609, Ekim 1994
10. İ. Hamit Hancı: Hekimin Yasal Sorumlulukları, Egem Tıbbi Yayıncılık, İzmir, 1995
11. Yargıtay kararları Dergisi 17:10, 1991
12. Modlin HC: Forensic Psychiatry and Malpractice Bull Am Acad Psychiatry Law 18: 153-162, 1990
13. Wettstein RM: Psychiatric Malpractice. in Review of Psychiatry.Vol:8, Am Psychiatic Press, Inc, 1989, 392-408
14. Diamond BL (1984) Forensic Psychiatry in Review of General Psychiatry. Ed by HH Goldman, Lange Medical Publications,Middle East Edition, 649-660
“Bu olguları siz değerlendirin” Yanıtlar
Genellikle adli durumlarda kesin ve tek bir yanıt yerine yorumdan sözedilir. Buradaki örnekler gerçek yaşamdan alınan, kişileri etiketlemeyecek düzeyde değiştirilerek aktarılan, mahkemece onaylanmış kararlardır.
A. Çocuk suçluluğu ile ilgili başlıklar:
1. İlk örnek 12 yaşındaki erkek çocuğun zarar verme suçuyla ilgiliydi. Suç önemsizdir ve yasanın bu suça verdiği ceza çocuğu anababasına teslim etmek ve uyarmaktır. Ancak çocuk, “işlediği suçun anlam ve sonuçlarını kavrama yeteneğinde”dir.
2. İkinci örnek 15 yaşında, arkadaşını yaralayan bir ergenin “farik ve mümeyyizlik” durumunun saptanmasını gerektiriyordu. Örnek, insana yönelik saldırganlık içeriyor, olgu ergen-aile çatışması çerçevesinde sunuluyordu. Bu olguda da ergenlik dönemi doğal sorunları ve olumsuz aile ortamı verilebilecek yanıtları emosyonel yönden çeldirebileceği halde gencin ruhsal durumu gözönüne alındığında “işlediği suçun anlam ve sonuçlarını kavrama yeteneğinde” olduğu sonucuna varılması gerekmektedir.
B. Yetişkin suçluluğu ile ilgili başlıklar:
1. Bu kişi bipolar bozukluk manik dönem içindeyken gösterdiği belirtiler sonucunda risk alıp otomobille kaza yapan bir erkek ile ilgilidir. Manik dönem “kişinin bilincini ve davranış serbestliğini” ortadan kaldıran bir rahatsızlık olması nedeniyle 46. Madde doğrultusunda düşünülmesi gerekir.
2. Türkiyedeki yasal değerlendirmelerde uygulanmasına karşın tartışılmayan, Amerikadaki bazı eyaletlerin kullandığı “suçlu ama ruhsal hasta” olarak tanımlanan kavramla ilişkilidir (Diamond 1984). 33 yaşında acılı bir yaşam öyküsü olan, distimik bozukluk ve yas tablosunda bulunan bir kadının akraba çocuğuna bıçaklı saldırısını kapsayan bu örnek,TCK da 51. maddede “azalmış sorumluluk” olarak değerlendirilmektedir.
C. Medeni yasa ile ilgili başlık:
Demans bulguları olan ancak Post travmatik stres bozukluğu ya da hastalık uydurma (temaruz, malingering) olarak da tartışılabilecek 65 yaşındaki bir erkek hastanın parasal aldatılışı ile giden bir vesayet davası olan bu örnek olguda ayırıcı tanı yapıldıktan sonra bulgular demans yönünde ise vasi tayini düşünülmelidir.
ÖĞRENCİLER İÇİN
TÜRKİYE’DE AİLE
Prof. Dr. Hüray Fidaner
A. SOSYOLOJİK OLARAK AİLE
Türkiye’de tek tip aile kurumundan söz edebilmek güçtür. Ailenin yapısı ve özellikleri, sosyal sınıf, kırsal ya da kentsel yerleşim özellikleri, dinsel, kültürel, ekonomik,vb. etkenlerle değişmektedir. Türkiye’de kabaca kırsal aile, kentsel aile ve geçiş ailesinden sözedilebilir.
Ülkemizde çokeşlilik 1926’da yasaklanmış (Medeni yasa 93. madde tekeşliliği öngörür) olmakla birlikte, doğu anadoluda daha yüksek oranda olmak üzere görülebilmektedir. Yine yasal olmaksızın dinsel kurallara göre gerçekleşmiş evlilikler bulunmaktadır (1).
Ülkemizde ailenin yapısal özellikleri büyük ölçüde kentleşme eğilimleriyle ilintilidir. Kentleşme hızı son otuz yılda bir misli artarak %50 ler dolayında sürmektedir. Bu süreç, göç olgusuna paralel olarak aile büyüklüğünü, ailenin tüketim özelliklerini etkilemiş, bireylerin eğitim beklentilerini artırmıştır (2).
Türkiyede geleneksel aileden çekirdek aileye geçildiğine ilişkin veriler olmakla birlikte (3,4), bunun bir mit olduğunu öne süren yazarlar da bulunmaktadır. ikinci görüşü savunanlara göre evdeki kişi sayısına göre çekirdek ve geniş aile tanımları yapmak yanıltıcıdır. Geniş ailelerin köyden kente göç ile küçüldükleri saptandığında bu durum geniş aileden çekirdek aileye geçildiği biçiminde yorumlanmaktadır. Oysa özellikle topraksızlık nedeniyle kente göç belli bir gidiş göstermektedir. Önce erkekler yalnız veya kardeş, vb çalışabilecek kişilerle birlikte kente gelmekte, sonra eş, Çocuklar, anababa ve giderek daha uzak akraba ve komşular basamaklı olarak taşınmaktadır (5). Akraba ve komşuları kapsayan göç süreci sonunda özellikle kentlerin gecekondu bölgesinde yaşayan kişiler, bazan aynı avlu içinde kapıları ayrı, bazan aynı apartmanda farklı dairelerde yaşamakta, ancak değişen ölçülerde geniş aile geleneklerini sürdürmektedirler. Buna işlevsel geniş aile diyenler vardır.
Birarada yaşayanların bir kısmı geniş aileyi oluştururlar, bir kısmı akraba, bir kısmı da aynı köyden kişilerdir. Yeni bir çevrede sürdürülen bu dayanışmanın iki nedeni olduğu öne sürülmektedir. Bunlardan birincisi iç evliliklerin yoğun olması, ikincisi ise akraba kümelenmeleridir (6). Bu özellikler sadece Türkiye’de görülmemekte, ancak Türkiye’deki ailelerin önemli karakteristiklerinden biri sayılmaktadır. Hatta birbirini tanımayan bireyler arasında sık görülen hitaplardan “abi”,”abla”, “dayı”,”oğlum”,vb. nin bu tarz yaşamın kalıntısı olduğu öne sürülmektedir. Kentteki ikinci, üçücü kuşaklarda çekirdek aile özellikleri daha tipik olarak ortaya çıkmaktadır. (7). Kentteki yaşama uyum ve kentli kimliği açısından birçok aile tipi tanımlanır. Bu tanımlamaların bir ucunda en az üç kuşağı kentte yaşayan eski kentliler, ortasında geçiş aşamasında bulunan aileler, diğer ucunda ise kente yeni göçmüş, kırsal özelliklerini sürdüren ve kimlik sorunlarını denetlemeye çalışan aileler vardır (8).
Gecekondu bölgelerinde Türkiye genelini kapsayan bir çalışmanın göçe ilişkin bulguları ilginçtir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre düşük sosyoekonomik düzeydeki aileler iş bulabilmek için göç etmektedirler. Zorunlu nedenler (atanma, eğitim, sağlık,vb) dışta bırakılınca ikinci önemli göç nedeni aile ve akrabalara yakın olma isteğidir. İllerden göçenlerde aileyle gelme, köy çıkışlılarda yalnız gelme eğilimi yüksektir. Aileyle göç güneydoğu ve doğudan göçenlerde daha belirgindir (%30 lara karşılık % 60lar düzeyinde) . Eğitim düzeyi düşük olan ve eski yıllarda göç etmiş olanlar ilkin yalnız gelmişlerdir. İlk yerleşilen mahalle çoğunlukla akraba ve hemşehrilerin bulunduğu yerdir. Göçenlerin ancak %15 kadarı bunun istekli bir seçim olduğunu belirttiği halde koşullar bu sonucu doğurmaktadır. Bu eğilim kürtçe konuşanlarda daha belirgin bulunmuştur. Göç edenlerin yarısı bir süre içinde semt değiştirmekte , ve kendi evine geçme isteği bu değişiklikte rol oynamaktadır. Kentte kalma süresi arttıkça konut sahibi olma şansı da artmaktadır. Kentte kalma süresi uzadıkça mahalle değiştirme isteğinde azalma eğilimi gözlenir. Eğitim düzeyi arttıkça mahalle değiştirme isteği artmaktadır. Genç nüfusta daha iyi bir semte gitme isteği belirgindir.
Kente göç ile çalışma yaşamı niteliksiz işler bulma eğilimiyle başlamakta ve yıllar içinde örgütlü iş bulma (işçilik, memurluk) eğilimi göstermektedir. Kente göçenlerin yaklaşık %70 I kendilerini başarılı görmektedir. Başarılarında kırsal alandan göçedenlerde “çalışkan ve dürüst olma” kentten göçenlerde “maddi koşullarının iyi olması”nın rolünü vurgulamaktadırlar.
Gençler ve erkekler kendilerini “kentli” olarak duyumsamaktadırlar. Kente ilk gelinen yıllarda yaşamlarını olumsuz zaman geçtikçe olumlu algılamaktadırlar Sosyologlar kentlileşmenin göstergesi olarak yemek yeme kalıplarını görmektedirler. Gecekondu aile nüfusunun %62sinin hala yer sofrasında yemek yediği izlenmiştir. Tek kaptan yeme ve yer sofrasında yeme ailedeki eğitim düzeyi, inanç (sünnilerde alevilerden daha yaygın) ile değişmekle birlikte kentte geçirilen süre ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir (6).
Aile kentleşse bile bağlılık önemini korumaktadır. Batı kültüründe önem taşıyan bireyselleşme ve özerklik kazanma yerine Türkiye’deki ailelerde “beraberlik kültürü” egemendir(9).
İyi eğitimli, orta- üst sosyal kesimdeki ailelerde ise çekirdek aile tipi daha belirgindir. Cumhuriyetin ilk kuşağı aileler bu grupta sayılabilir (10).
B. TÜRKİYE’DE AiLENiN YAPISAL VE GELİŞİMSEL ÖZELLiKLERi
Ekonomik özellikler ve göç gibi sosyolojik süreçlerin sonucunda oluşan bu ailelere yapısal açıdan bakıldığında çekirdek aileyi geniş aile sisteminin bir altsistemi olarak görmek mümkündür. çekirdek aileyle geniş aile arasındaki sınırlar bulanıktır. Bu özellik, bir yandan geniş ailede uzun yıllar yaşamış olma nedeniyle daha sonra da aynı geleneklerin sürdürülmesi, diğer yandan, evlenen karı- kocanın kendi köken ailelerinden ayrışma ve bireşselleşmeyi yeterince gerçekleştirememesi sonucudur (11).
Ortalama evlenme yaşı kentli kadınlarda 22, erkeklerde 26; kırsal alanda yaşayan kadınlarda 21, erkeklerde 25 olarak bulunmuştur. ilk evlilik yaşı yıllar geçtikçe yükselmektedir (4).
Yöresel ve sosyokültürel etkenlerin farklılık yaratmasına karşın, çoğunluğu oluşturan geleneksel ailelerde evlenilecek kişinin seçiminde ailenin diğer bireylerinin kontrolünün sürdüğüne ilişkin bilgiler vardır. İkibin aileyi kapsayan bir çalışmada erkekler evleneceği kişiye kendileri, kadınlar ailem karar verir demiştir. Doğu ve güneydoğu kökenlilerde baba söz sahibidir.
Akraba evliliği doğu ve güneydoğuda yaygındır. Yaklaşık gecekondu aile nüfusunun dörtte biri bu biçimde kurulmuş evliliklerden oluştuğu bildirilmiştir. Kürtçe konuşanlarda akraba evliliği %50 dolayında bulunmuştur(6). Serim Timur’un 20 yıl önce yaptığı çalışmayla karşılaştırıldığında bu oranın giderek azalma eğiliminde olduğu söylenebilir. Sosyologlar göç hızı ile akraba evliliği hızının paralel olduğu görüşündedir.
Eş seçimine hem kadın hem erkekler kişinin kendisinin eşini seçmesinin daha doğru olacağını söylemelerine karşın, yapılan seçimlerde ebeveyn ve akrabaların rolü fazla bulunmuştur. Kendi seçsin diyen erkekler %90 lara ulaşırken , kadınlarda bu oran %70 lerde kalmaktadır. Kadınların eş seçiminde daha geleneksel davranma eğiliminde oldukları söylenebilir. Akrabadan eş seçmede “soy sop belliliği” hemşehri evliliğinde “örf-adet” uyumu önemli bulunmuştur (6).
Yine aynı çalışmanın bulgularına göre ebeveynlerin damat seçiminde dikkat ettikleri konular cinsiyete göre farklılık göstermektedir. Babalar: Yakışıklı, siyasi görüşü kendisininkine uygun, zengin; anneler kendileriyle iyi geçinebilecek, mesleği iyi ve dindar damat adaylarıyla ilgilenmektedirler. Babalar gelinlerinin güzel, ve hamarat olmasını anneler ise geçimli ve meslek sahibi olmasını istemektedirler.
Geleneksel aileler erkek çocuklarıyla birlikte oturma eğilimindedir. Doğu ve güneydoğuda bu eğilim daha egemen bulunmuştur. Güney anadolu yöresindeki ailelerin %70 kadarı ise birlikte oturmayı istememektedir.
Çocukların artık ailenin sosyal güvence unsuru olarak görülmediği ve bakım maliyetinin daha ciddi bir etken olduğu gözlemlenmiştir (6).
Evlililik kurulduğunda yeni ailenin yapısı, genellikle önceki ilişkiler ağı üzerinde şekillenmektedir. Eşler evlendikten sonra kendi cinsiyetinden arkadaşlarıyla olan ilişkilerini sürdürmektedirler. Sadece bu sürece yeni kurulan ailenin sorumlulukları eklenmektedir (12).
Evli kişilerin karşıt cinsten kişilerle görüşmeleri gecekonduda akraba ve komşularla sınırlı bulunmuştur. Kadınlarla erkeklerin kadınların görüşme sınırlarına bakış açıları farklılık gösterir. Kadınların karşıt cinsle görüşmesi konusunda erkeklerin daha hoşgörülü olduğu gözlemlenmiştir (6).
Çekirdek aileyle geniş aile arasındaki sınırların ayrışmamış olması, ailedeki sorunların önemli kaynaklarından birini oluşturur. Çekirdek ailenin geniş ailenin içinde kaybolması, bu durumun en önemli sonucudur. Yeni bir aile kuran eşler, köken aileleriyle olan ilişkilerinde sınır çizme zorlukları yaşarlar. Konversiyon Bozukluğu ve intihar girişimişle başvuran evli kadınlarda, evlilik süresi kısa olanlarda eş ailesinin müdahalesi, eski evlilerde ise eş ailesiyle birlikte oturmaya ilişkin sorunlar, bu hanımların ruhsal sorunlarında önemli stressörler olarak bulunmuştur (13). Boşanmalar da yukarıdaki etkenler ve ekonomik engellerin katkısıyla hızlı çözümlenenmeyen bir gidiş göstermektedir (14).
İlk evliliğin sürdürülme eğilimi oldukça yüksektir. Örneğin 1983 yılında ilk evliliklerin %93 ının, 1988 şılında %97 sinin devam ettiği saptanmıştır. Boşanma hızlarının son on yılda binde dört-beş dolaylarında olması, batı ülkelerindeki yüksek hızlarla karşılaştırıldığında oldukça düşük sayılabilir. Ancak dinsel ve kültürel etkenlerle resmi boşanma yerine çokeşliliğin seçilmesi bu rakamları etkilemiş olabilir. Boşanmaların çoğunlukla evliliğin ilk beş yılı içinde gerçekleştiği, boşanmaların yaklaşık yarısında eşlerin çocuksuz olduğu dikkati çekmektedir (4).
Eşlerin kendi ailelerinden ayrışma ve bireşselleşme sorunları, çoğunlukla ikinci kuşağın da benzer biçimde yetiştirilmesi eğilimlerini ortaya çıkarmaktadır. Köken aileden ayrışıp eşiyle diyalog kuramayan anne, oğluşla kuşaklararası koalisyon yapma eğilimindedir. Koca da benzer nedenlerle eşi ve çocuklarıyla mesafelidir. Bu öğeler, dışarıdan kontrol edilen özerkliği kısıtlı bireyler yetiştirmede etkili olur (11). Bağımsız olabilme konusunda erkekler daha şanslıdır (15).
Ülkemizde “dominant erkek” mitinin etkisini sürdürdüğü söylenir. Kadınlar arasında bu kavramdan az etkilendiklerini söyleyenler bulunmaktaysa da, erkeklerin çoğu kendisinin ve erkeklerin evde güç ve karar sahibi oldukları inancındadır (15).
Karar verme konusunda sanıldığının aksine geleneksel ailelerde kadın ve erkeklerin birlikte davrandığına ilişkin veriler de mevcuttur. Kadının çalışması, gündelik alışveriş ve çocuk bakımı konusundaki kararlar kadınlar tarafından alınmakta, ziyaret, giyim alışverişi, çocukların eş seçimi, doktora gitme, oy kullanma kararları birlikte alınmaktadır. Eşinin fikrini hiç sormadığını söyleyen erkeklerin oranı da % 50 dolayındadır. Konu kadına ait mal, maaş, takı satışı ve kullanımı gibi konularda karar vermeye geldiğinde, erkekler kararların ortak alındığı, kadınlar kocaları tarafından karar verildiği inancındadır (6).
Görüşler ne olursa olsun özellikle kırsal kesimde ve az eğitimlilerde daha belirgin olmak üzere cinsiyetlere dayalı rollerin iyi ayrımlaştığı görülür (12).
Geleneksel ailelerde evlilikte erkeğe “geçimi ve bireylerin güvenliğini sağlama”, kadına ise “ev işleri yapmak, koca ve çocuklarına bakmak” rolü verilmektedir. Kocanın eğitim düzeyi yükseldikçe kadının aile bütçesine katkısı konusunda daha esnek olunduğu görülmüş. Alevilerin sünnilerden daha az geleneksel olduğu izlenmiştir. Rol dağılımında katı sınırların gevşediği işler ise: çocukların dersine yardım etmek, yaşlı bakımı, alış-veriş olarak saptanmıştır. Kadınların rollere bakışı genel olarak erkeklere göre daha esnek, daha çağdaş bulunmuştur (6).
Cinsiyete dayalı roller arasındaki önemli farklar anababaların kız ve erkek çocuklarından farklı beklentilerinin olmasıyla ilişkilendirilebilir. Kız çocuk için olabildiğince kısa bir öğrenim süresi, geç evlilik; erkek çocuk için ise uzun öğrenim sıresi erken evlilik beklentisi vardır (16). Geleneksel kesimde evlilikler Çoğunlukla başkaları tarafından planlanır.
Akraba içi evlenmeler %20-33 dolayındadır. (17-19). Aileler tarafından planlanan evliliklerde ekonomik kaygıların önemli yer tuttuğu gözlemlenir. Sevgi ve romansın ise arkadan gelmesi beklenir. “Nikahta keramet vardır” sözü belki de bu tarz eğilimlerin sonucudur. Kırsal bölgelerden kente doğru gittikçe, eş seçiminde bireylerin daha özerk davrandıkları bilinir (11,12).
Kadın için öngörülen geleneksel rol beklentileri, aileye katkısı maksimum düzeyde olduğu halde özerkliği kısıtlı bir kişi olması doğrultusundadır. Gelişimi engellenen anne duygusal doyumunu çocuklarına sıkı sıkıya tutunarak sağlamaktadır (20).
Evliliğe bakış açısından, kadınların bu süreci yaşamın gerekli bir aşaması ve her iki tarafa da yararlı bir şey olarak algıladıkları gözlemlenmektedir (12). Evlilik yaşamında ise çoğunlukla ev, kadının arenası olmakta, eşi ve çevresi öncelikle ondan iyi ev hanımı ve anne olmasını beklemektedir. Geleneksel ailede kadının statüsü ağırlıklı olarak erkekten sonra gelmektedir (11).
Evlilik geleneksel temelde kurulduysa ataerkil, çağdaş özellikteyse değişen derecede demokratik özellikler taşır. Ülkemizde kurulan ailelerde eşlerin konjugal rol özellikleri nedeniyle duofokal olduğu öne sürülür (12). Bu kavram, eşler arasında rollerin net sınırlarla ayrılması ve bireşselleşmeye az izin verilmesi ile tanımlanabilir. Geleneksel Türk ailesinde özerklik ve bireysellik yerine grup bağları ve sadakat gibi daha kollektif öğeler egemendir. Oysa çağdaş ailelerde yaşam, bireşselleşmeye daha çok izin verir ve ilişkiler daha eşitlikçi temellerde gerçekleşir. Sosyokültürel düzey yükseldikçe kadınların evle ilgili geleneksel rolleri reddettikleri dikkati çeker (11). Özellikle kadının çalışma yaşamına katılması ile roller arasındaki keskin sınırlar şumuşar. Ancak aile içi yakınlığın önemli belirleyicilerinden biri annenin evde olmasıdır (21). Ailedeki güç dengesi, kadının çalışma yaşamına atılmasıyla değişmektedir (22).
Eşler arasında duygu dışavurumu ve iletişim geleneksellik ölçüsünde sınırlı bulunmaktadır (11).
Çocuk edinme konusunda ailenin gelenekselliği arttıkça, annenin yaşının genç, eğitim düzeyinin düşük oluşu ile de ilgili olarak Çocuk sayısının arttığı, çok çocuğun anne için gelecek güvencesi sayıldığı bilinmektedir. Kentte yaşayan, daha eğitimli çekirdek özellikli ailelerde ise daha az sayıda çocuk sahibi olma hedeflenmektedir. çocuk edinme kalıpları içinde hala geçerliliğini koruyan bir özellik de erkek Çocuğa sahip olmanın gerek annenin, gerekse ailenin statüsünü artırdığı düşüncesidir (1). Eğitim düzeyi azaldıkça çocuk sayısı hakkında kaderci yaklaşım artmaktadır (23).
Kentli ailelerde annelerin çalışma yaşamı nedeniyle ev dışında bulunmaları, çocukları için kurumsal desteklerin kısıtlılığı da istenen çocuk sayısını etkilemektedir. Annenin eğitim düzeyi azaldıkça sahip olduğu çocuk sayısı artmaktadır (24). Bu süreçte doğum kontrolü konusundaki bilgilerin yetersiz oluşunun payı olabilir (25).
Geleneksel kesimde, anababaların Çocukları hakkındaki beklentilerinin cinsiyete dayalı farklılıklar gösterdiği öne sürülür. İlk Çocuk için öncelikle erkek cinsiyet yeğlenir (16,26). Süt verme süresi kız çocuklarda kısa erkeklerde uzun tutulur (Apan ve ark 1994). Bu eğilimlerin yarar ve zararları tartışılagelmektedir. Ruhsal yönden, kentli, işi öğrenim görmüş, emzirme yerine biberonu yeğleyen annelerin çocuklarında içedönmeyi simgelediği düşünülen parmak emmenin daha sık görüldüğü bildirilmiştir (27). Ayrıca yıllar içinde annelerin eğitim düzeyi yükseldiği halde Çocuklarının bakımı konusundaki bilgilerinin aynı ölçüde iyileşmediği de dikkat çekmektedir (28). Bunun nedenlerinden biri özekleşme güçlükleri nedeniyle önceki kuşakların bakım geleneklerini sürdürme eğilimi olabilir.
Çalışan annelerin yarıdan çoğu çocuklarına yeterli anne sütü verememekten, ehliyetsiz bakıcıya teslim etmekten yakınmaktadırlar (29). Cumhuriyet döneminde kadınlara çalışma açısından erkeklere denk koşullar getirildiği halde sosyokültürel etkenler kadınların çalışmasını engellemekte, veya ek güçlükler ortaya çıkarmaktadır. Bugün ülkemizde üniversite bitiren her yedi kadından biri evde oturmaktadır. Annelerin işten ayrılma nedenlerinin başında çocuk bakımı güçlükleri gelmektedir (30).
Anababa-çocuk ilişkilerinde annenin daha çok sorumluluk aldığı, baba-çocuk ilişkilerinin genellikle mesafeli, anne-çocuk ilişkilerinin yakın olduğu gözlemlenmektedir. Özellikle de statüsünü yükselten oğul ile annenin yakın iletişimi dikkati çeker. Babanın erkek çocukları ile ilişkilerinde otoriter, resmi ve mesafeli tutumu izlenir. Genellikle anababa-çocuk ilişkilerinde koruma ve kontrol öğeleri ağır basmaktadır (11).
Geleneksel ailede koruyuculuk daha belirgindir. Ancak her şeye karşın utandırma, kastrasyon korkusunun yıllar geçtikçe azaldığı, disiplinin demokratikleştiği dikkati çekmektedir (15).
Gerek alanda, gerekse psikiyatrik populasyonda yapılan çalışmalarda anababaların Çocuklarının akademik başarısı yüksek, söz dinleyen, anababa isteklerine itaat eden kişiler olmalarını istedikleri, bu beklentilerin gerçekleşmemesi halinde sık sık dayak ve azarlama ile kontrol yöntemlerine başvurdukları görülmektedir. Özellikle olumsuz pekiştirmede anababanın birlikte davrandığı da dikkati Çekmektedir (31).
Adölesans dönemine giren erkek, erkekler grubuna katılır ve evlendikten sonra bile bu grupla ilişkilerini sürdürür. Kızlara göre daha bağımsız olduklarından daha yoğun akran grubu ilişkileri kurarlar. Bu ilişkiler arasında spor, birlikte içme, oyun oynama ve sohbetler egemendir (12).
Kızlar için de benzer şeyler söylenebilir. Erkeklere göre daha çok kısıtlanmakla birlikte onlar da kendi cinsiyetlerinden olan kişilerle iletişim kurarlar. Okuyabilenler oldukça başarılıdır (32).
Kadınlar toplum içinde daha az yaşamaktadırlar. Kadın kadına komşuluk ilişkileri ve kabul günleri yaygındır. Erkeklerde ise bunun karşılığı kahve kültürü bulunmaktadır. Üniversiteli kuşakta heteroseksüel grup arkadaşlıkları görülür (12).
Asyalı kadınların toplumsal kişiliğinin aile ilişkilerine dayalı olduğu, onların eş ve Çocuklarına destek oldukları ölçüde varoldukları söylenegelmiştir. Analitik kuramcılar bu özelliklerin kızların erken gelişme dönemlerinde anneyle yaptıkları narsisistik identifikasyonun sonucu olarak görüyorlar. Bu süreç yıllar süren bir yarışma duygusunu ve “başarılı olursam sevgiyi yitiririm” çatışmasını davet ettiğinden kadınların daha az özerklik sahibi olmalarını ve hatta başarıdan korkmalarını sonuçlayabilir demektedirler (33).
Toplumsal ortamda kadının karşıt cins ile ilişkileri evlilikle birlikte kısıtlanır. Çalışıyorsa sınırlı öğle tatilleri sosyal ilişkiler için kullanılır. Gece sokağa çıkma da içinde olmak üzere pek çok alanda adı konmamış kısıtlanmalar, evlilikle belirginleşir.
Evli ev hanımları için eve aynı cinsten bir akrabanın, örneğin annenin konuk olması hanımı evden çıkaran, hareketliliğini artıran bir etken olarak görülür (12).
Kocalar genellikle konuşkan değildir, bu nedenle kadınlar eşleriyle sohbet etmeyi özlediklerini bildirmektedirler. Ailede kocanın kahve alışkanlığı varsa, hanımlar geç saatlere kadar eşlerinin eve gelmesini bekler (12).
Gecekonduda yaşayanlar akraba ve hemşehrileriyle ise oldukça yakın bir ilişki içindedirler. Yaşlı ve genç kuşak arasında fark bulunmamıştır. Ancak genç erkekler hem mahalle içi hem dışı ilişkilerde bulunmaktadır ve eski kuşağa göre akrabalara daha az önem vermektedir. Genel eğilim kadınların şehri erkeklere ve gençlere göre daha az kullandıkları doğrultusundadır.
Ailelerin kurumlarla ilişkilerine ilişkin olarak, 1993 gecekondu araştırmasının bulguları ilginçtir. Bu çalışmada “Bir haksızlıkla karşılaşınca kime başvuruyorsunuz” diye sorulmuş; erkeklerin daha çok kurumlara, kadınların eşlerine başvurdukları, gençlerin hiçbir yere başvurmadıklarını bildirdikleri görülmüştür. İlginç olan bir bulgu da kentte kalma süresi uzadıkça kadınların erkeklere benzer özellikleri sergilemeleridir.
Kurumlara kadınların az işi düşmektedir. Daha çok akraba ve komşularla sınırlı bir çevrede yaşamaktadırlar.
Herhangi bir kuruluşa üyelik açısından gecekondularda erkeklerde sendika üyeliği (%90), siyasi parti (% 60) meslek örgütü (%30); kadınlarda siyasi parti ve işçi sendikası (%10) dolayında; genç kadınlar örgütsüz, genç erkeklerde spor klübü üyeliği (%30) ilk sırada bulunmuştur.
Kuruluşlara üye olanların üçte biri bunun yararını görmedikleri kanısındadırlar. Dini dernek üyelikleri anketlerde oldukça düşük görünmektedir (6).
Cinsel konulara yaklaşım bireylerin köken ailesinin gelenekselliği ölçüsünde kısıtlayıcı, çağdaşlığı ölçüsünde esnektir. Dinsel inançların da cinsel konularda hoşgörüyü kısıtlayan etkisi bulunmaktadır (15).
Cinsel konulardaki yaklaşımların oldukça ürkek ve tutucu olduğunun göstergesi sayılabilecek bir örnek kenttte yaşayan %57 sinin annesi, %85’inin babası yüksek öğrenimli olan liselilerin ancak %23 kadarının ergenlik konusunda iyi derecede bilgilendiğini bildirmesidir (34).
Cinsellik genellikle mahrem kabul edilen bir konudur. Koitus interruptus yaygın korunma biçimi olma özelliğini sürdürmektedir (12). Dünyada bu geleneksel yöntemin en sık kullanıldığı ülkelerden biri Türkiyedir. Bu özellik, toplumun genel eğitim düzeyi, ekonomik yapısı ve kadının statüsüyle ilişkilendirilmektedir ve denetlenmesinin güç olduğu bildirilmektedir. 35 yaş üzerindeki kadınlar daha sık olarak bu yöntemi onaylarlar (35).
TÜRKİYE’DE AiLE RUH SAĞLIĞI iLE İLGİLİ ÇALIŞMALAR
Türkiye’de aile ruh sağlığı ile ilgili araştırmalar gözden geçirildiğinde bu konuların öncelikle çocuk ruh sağlığı alanında çalışan hekim ve psikologlar ile sağlığı etkileyen tutumlar çerçevesinde halk sağlığı alanında çalışanlar tarafından ele alındığı görülmektedir.
Çalışmaların çoğunda aileler hakkında bilgi toplama işleminin indeks kişiler aracılığıyla yapıldığı görülmektedir. Bu kişilere ulaşma yolları ya okular aracılığıyla, veya sağlık kurumları, özellikle çocuk ve yetişkin psikiyatri kliniklerine başvuranlar, veşa sosyal kurumlar yolouyla (sığınmaevleri, adli tıp kurumu) olmaktadır. Okullarda yürütülen çalışmalar genellikle betimleyici ve belli bir alanda ilişki araştırmayı hedeflemektedir.
Bu çalışmalarda aile hakkında bilgi toplanması ya ulaşılan kişi veşa kişilere soru listeleri doldurtularak (36) veya bireyi değerlendiren ölçüm araçları, örneğin anksiyete (37), kişilik (38), depresyon (39) ölçekleri ile aileden bilgi toplanmıştır.
Son 3-4 yıldır, aileyle ilgili çalışmaların yapılandırılmış ve Türk toplumuna uyarlanmış standart araçlar geliştirilme yolunda geliştiği dikkati çekmektedir(40-44). Bu araçlar yoluyla ailenin çok boyutlu değerlendirilmesinin mümkün olacağı düşünülmelidir. Sonuçta birey ve aileyi ele alan iki uçlu bir ele alış biçiminden, daha bütüncül bir yaklaşıma doğru yol alınacağı görülecektir.
Aile sağaltımlarına ilişkin çalışmaların sayısı oldukça azdır. Aile sorununa indeks kişi aracılığışla ulaşan davranışçı (45), stratejik (46) grup (47-48) çalışmaları, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalında, psikotik hasta aileleriyle yapılan multibl grup uygulamalarına ilişkin yıllardır yürütülen çalışmaların gözden geçirildiği üç çalışma(49-51) bulunmaktadır.
Bu çerçeve içinde ülkemizde aile ruh sağlığı konusunun ya bütünüyle epidemiyolojik-sosyolojik bir bakış açısıyla görüldüğü, veya hasta bireyin uzantısı olarak ve bireyi referans alarak değerlendirilmiş olduğu sonucuna varılabilir.
Aile ruh sağlığını konu alan çalışmaları ana çizgileriyle aşağıdaki biçimde gruplayabiliriz:
1. Aile tutumlarının araştırıldığı çalışmalar:
Bu çalışmaların daha çok anketler aracılığıyla anababa ve çocuk şa da gençlerden veri toplanarak yürütüldüğü görülmektedir. Bu çalışmalar çoğunlukla betimleyici ve ilişki araştırmalarıdır. Anaokulu, ilkokul, lise ve üniversite öğrencileri ile yürütülmüşlerdir. Annenin çalışmasının çocuklar üzerindeki ruhsal etkileri(52-54), ailedeki çocuk eğitimi kalıpları (55), ailenin çocuğun benlik tasarımı ve saygısı (56-57) anababa tutumları (58) ve çeşitli psikososyal boyutların değerlendirilme çalışmaları (59-62) bu grupta toplanabilir.
2. Ruhsal sağaltım gören çocuk ve yetişkinlerin ailelerinin araştırıldığı çalışmalar:
Bu grup çalışmalarda aileye ulaşılan yol genellikle bir hasta birey aracılığıyla olmaktadır. Bir grup çalışmada genel olarak ruhsal bozuklukla aile tutumları arasındaki ilişkiler değerlendirilirken, diğer bölümünde özgül bir ruhsal bozukluk ele alınarak bu bozukluğu taşıyan bireylerin aileleri araştırılmıştır.
Bu grupta psikiyatrik populasyonu bir bütün olarak ele alarak gerek hasta çocukların aileleri (63-65), gerekse yetişkin hasta aileleriyle yapılan betimleyici çalışmalar (70-77) yanısıra özgül bir ruhsal bozukluğun ailede bulunmasının etkilerini araştıran çalışmalar bulunmaktadır. Bunlar arasında çocukta davranış bozuklukları (66-67), konvesiyon bozukluğu (68) ve astım (69) tanısı alan Çocukların ailelerinde yapılan çalışmalar sayılabilir.
Yetişkin hastaların başvuru yakınmaları ile aile özellikleri arasında ilişki aranmış (76), ayrıca, bazı özgül ruhsal bozukluklarla aile ilişkisi araştırılmıştır. Histeri (78), cinsel işlev bozuklukları (79-80), alkol ve madde bağımlılığı (81-83), depresyon (84), intihar girişimleri (85-86), psikosomatik ve fizik hastalıklara tepkiler(87-88) araştırılmıştır.
Bu grupta Kumbasar ve Bulut’un Türkiye’de geçerlilik çalışmasını yapılmış, aileyi bir bütün olarak ele alan bir ölçüm aracıyla yapılan bir çalışma dikkati çekmektedir (89). Bu çalışmada uyum bozukluğu tanısı almış olan ergenlerin evlerinde aile işlevleri değerlendirilmektedir.
3. Ailede özgül psikososyal durumların araştırıldığı çalışmalar:
Bu grup çalışmalarda aileye genellikle sosyal kurumlar aracılığıyla ulaşılmaktadır. Bazıları hasta, bazıları bu kurumlara başvuran, bazıları da bu kurumlar aracılığıyla ruhsal muayeneye gönderilen bireyleri ve ailesel özelliklerini incelemektedir. Boşanma ve zorla evlilik gibi toplumsal etkenleri değerlendiren çalışmalar (90-94), göçün aile bireylerine etkileri (95-98), kadının (99-102) ve çocuğun (103-105) istismarı, suç davranışı ile aile ilişkisi (106-110) de araştırılmıştır.
Ayrıca aileyi konu alan monografiler (111-123) ve evlilik ve aile üzerine kitaplar (124-130) yayınlanmıştır.
KAYNAKLAR
1. Kağıtçıbaşı Ç: (2) Sex roles, value of children and fertilite in Turkey, in Sex Roles, Family and Community in Turkey. Ed by Çiğdem Kağıtçıbaşı, Indiana University Turkish Studies 3, 1982, 151-180
2. Bilgin V: Yapısal özellikleri itibarıyle ailenin görünümü, Türkiye Aile Yıllığı-1991 içinde, TC Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Yayınları, yay no:7, 1991, 41-58
3. Timur S: Türkiye’de aile yapısı. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Yayınları. yay no:15, 1972
4. Kabasakal Ö: Aile eğilimleri, Türkiye Aile Yıllığı-1991 içinde, TC Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu yayınları, yay no:7, 1991, 9-33
5. Abadan-Unat N : The effect of international labor migration on women’s roles: The Turkish case, in Sex Roles, Family and Community in Turkey, Ed by Çiğdem Kağıtçıbaşı, Indiana University, Turkish Studies 3, 1982, 207-236.
6. Gökçe B, Acar F, Aşata A, Kasapoğlu A, Özer I, Uygun H: Gecekondularda aileler arası geleneksel dayanışmanın çağdaş organizasyonlara dönüşümü. TC Başbakanlık Kadın ve Sosyal Hizmetler Müsteşarlığı Yayınları, yay no: 5, Ankara 1993
7. Duben A: The significance of family and kinship in urban Turkey, in Sex Roles, Family and Community in Turkeş. Ed by Çiğdem Kağıtçıbaşı, Indıana University Turkish Studies 3, 1982:73-100
8. Sezal İ:Kent ailesinn ekonomik ve sosyal sorunları, Türkiye Aile Yıllığı-1991 içinde, TC Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Yayınları, yay no:7, 1991, 59-66
9. Kağıtçıbaşı Ç: Aile ve kültürel psikoloji. Aile Yazıları-3, Derleyenler B Dikeçligil, A Çiğdem, Aile araştırma Kurumu Yayınları , Ankara 251-258, 1991
10. Kandiyoti D: Urban change and women’s roles in Turkey: An overview and evaluation, in Sex Roles, Family and Community in Turkey. Ed by Çiğdem Kağıtçıbaşı, Indiana University Turkish Studies 3, 1982, 101-120
11. Fişek GO: Psşchopathology and the Turkish family: A family systems theory analysis. in; Sex Roles, Family and Community in Turkey. Ed by Çiğdem Kağıtçıbaşı, Indiana University Turkish Studies 3, 1982, 295-322
12. Olson EA: Duofocal family structure and an alternative model of husband-wife relationship, in Sex Roles, Family and Community in Turkey. Ed by Çiğdem Kağıtçıbaşı, Indiana University Turkish Studies 3, 1982, 33-72
13. Sarımurat N, Kubat A: Evli kadınlarda aile içi konumun klinik başvuru yakınmalarına yansıması, 27.Psikiyatrik bilimler Kongresi özet kitabı, 6-9 Kasım 1991, 115
14. Levine N : Social change and family crisis: The nature of Turkish divorce. in Sex Roles, Family and Community in Turkey. Ed by Çiğdem Kağıtçıbaşı, Indiana University Turkish Studies 3, 1982, 323-348.
15. EkŞi A: Gençlerimiz ve sorunları. İstanbul Üniversitesi Yayınları, yay no: 2790, İstanbul 1982
16. Apan E , Ağrıdağ G, Alpaslan N: Doğankent S.E.A. bölgesindeki bir sağlık evi merkezinde ebeveynlerin kız çocuğuna karşı tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi. IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, 12-16 Eylül 1994, Didim, 188-190.
17. Bilgel N, Okan N, Aştekin H, Gülesen Ö: Gemlik Yukarı Hamidiye Mahallesinde akraba evlilikleri. Aile ve Toplum 1:95-102, 1991
18. Özgür S, Koçoğlu F, Polat H, Koçoğlu G, Sümer H, Kılıçarslan S: Ulaş eğitim araştırma bölgesinde akraba evliliği durumu ve akraba evliliğini önlemede eğitimin rolü, IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, 12-16 Eylül 1994, Didim, 180-84
19. Çetinkaya F, Öztürk Ş, Kavcu A, Günay O, Özcan D: Çekirdek aile ve geniş ailelerde sağlıkla ilgili tutum ve davranışların karşılaştırılması, IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, 12-16 Eylül 1994, Didim, 191-193
20. Köknel Ö: Türk Toplumunda Bugünün Gençliği, Bozak Matbaası, 1970, İstanbul.
21. Fişek GO: a cross culturel examination of proximity and hierarchy as dimensions of family structure. Family Process 30:121-133, 1991
22. Kuyaş N: Female labor power relations in the urban Turkish family, in Sex Roles, Family and Community in Turkey. Ed by Çiğdem Kağıtçıbaşı, Indiana University Turkish Studies 3, 1982, 181-206
23. Kalaca S : Çocuğun ekonomik değeri ve doğurganlık, IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi , 12-16 Eylül 1994, Didim, 225-27
24. Yeşilyaprak B: Kişilik gelişiminde ailesel faktörlerin etkisine ilişkin bir çalışma. Aile ve Toplum 3: 3-15, 1993
25. Bostancı M: Ankara’da Çukurambar ve Yıldızevler gecekondu bölgelerindeki biçki, dikiş-nakış kursiyerlerinin aile planlaması konusunda bilgi ve tutumları. Aile ve toplum 3:43-49, 1993
26. Akalın S, Gencel-Harmancı H, Çalı Ş, Hayran O: Cinsiyet tercihi ve doğurganlık. IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, 12-16 Eylül, Didim, 1994, 213-216.
27. Öztürk M, Öztürk O: Some aspects of family living and the need for family oriented psychiatry in Turkey. Br J Med Psycohol, 1977, 50:95-103
28. Özeke T, Çil E, Köksal N: Yeni doğum yapan annelerin son beş yıl içinde bebek bakımı ile ilgili bilgi düzeylerinin değişimi. Aile ve Toplum, 2: 23-30, 1991
29. Tümerdem Ş Sönmez S, Spor Y, Koray S: Annenin çalışma yaşamının çocuklar üzerine etkileri, 19. Nörolojik Bilimler ve Psikiyatri Kongresi özet kitabı, 8-11 Ekim 1983, 20
30. Budak G, Doğan HZ, Harlak H: Çalışan kadınların sorunları: Bir toplumsal değişme araştırması, Aile ve Toplum 1: 85-94, 1991
31. Miral S, Başkara, Boztok: Ebeveyn ve öğretmen tutumlarının çocuklar tarafından algılanışı, 27.Psikiyatrik Bilimler Kongresi özet kitabı, 6-9 Kasım 1991, 137
32. Erkut S: Dualism in values toward education of Turkish Women, in Sex Roles, Family and Community in Turkey. Ed by Çiğdem Kağıtçıbaşı, Indiana University Turkish Studies 3, 1982, 121-132
33. Wu J: Masochism and fear of success in Asian women: Psşchoanalytic mechanisms and problems in therapy. The American Journal of Psychoanalysis 52:1-13, 1992
34. Karababa AO, Arı G, Berktaş S, Çolakoğlu SM, Deveci Ö, Özbaş E, Tonguç E Türker E: Lise öğrencilerinin ergenlik konusundaki bilgi dızeşleri. III. Halk Sağlığı Günleri, 5-7 Mayıs 1993, Kayseri; 167-171
35. Ergör G: Türkiye’de geleneksel yöntem kullanımını etkileyen faktörler. IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongre Kitabı, 12-16 Eylül 1994, Didim, 102-105
36. Ekşi A: Çocuklukta anne-baba tutumu ve gencin kişisel sorunları ilişkisinin araştırılması XX.Ulusal Nöroloji ve Psikiyatrik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, 22-25 Eylül 1984, Bursa, 104
37. Özbaş H, Aktaş A M, Arıkan Ç: Diyaliz hastalarının aile ilişkileri, tedaviye ve ekibe ilişkin duyguları ille kaygı düzeyleri arasındaki ilişki. XXIV. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, 19-24 Eşlıl 1988, Ankara, Serbest Bildiriler, 672-680
38.Göktürk Ü: Nörotik Çocukların anababalarında kişilik yapısı ve tutum. XXI.Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, 7-13 Ekim 1985, Adana-Mersin, 102-106
39. Sayıl I, Sözel Y, Tuğcu H: Psikotik hastaların eşleri üzerinde karşılaştırmalı bir çalışma. XXIII. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi (Bilimsel Çalışmaları)14-18 Eylül 1987, İstanbul, 284-288.
40. Bulut I: Aile Değerlendirme Ölçeği geçerlik güvenirlik çalışması el kitabı, Ankara, 1990
41. Gülerce A: Aile şapısını değerlendirme aracı (AŞDA) ve Türkiye normları. VII. Ulusal Psikoloji Kongresi, 22-25 Eylül 1992, Ankara Serbest Bildiri Özetleri, 49
42. İlkbahar SY: Kinetik aile Çizimleri: Türk örneklemle yapı geçerliliği çalışması. VII. Ulusal Psikoloji Kongresi, 22-25 Eylül 1992, Ankara Serbest Bildiri Özetleri, 53
43. Köker S, Evrengöl A, Canat S: Ergen- anababa iletişim ölçeği geçerlik güvenirlik çalışması. 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 30 Eylül-1 Ekim 1993, Bursa, 72
44. Palabıyıkoğlu R, Ceyhun B: Wiggins Aile sorunları ölçeği. XXVII. Ulusal Psikiyatrik Bilimler Kongresi ,6-9 Kasım, Antalya, Özet kitabı 1991, 74
45. Kasatura İ: Alkol bağımlılarının evliliklerinde sosyal davranış tedavileri. XXIV. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, 19-24 Eylül 1988, Ankara, Serbest Bildiri özetleri, 27
46. Konuk E, Korkmazlar s: Saç dökılmesi (total pelad) ve tükürme, saldırma (obsesif kompülsif bozukluk) sorunları olan iki vakaya stratejik aile yaklaşımı. XXIV. Ulusal Psikişatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, 19-24 Eylül 1988, Ankara, Serbest Bildiriler (özet kitabı), 46-47
47. Ekşi A: Fiziksel hastalığı olan çocuk ve ergenlerde ve hastanede hasta çocuklarıyla kalan annelerde grup çalışmaları. Türk Psikiyatri Dergisi 5:91-98, 1994
48. Sarı Ö, Köse S: Evlilik sorunlu kadınlarla yapılan etkileşim grubu. 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 30 Eylül-1 Ekim 1993, Bursa, 114
49. Sayıl I: Ceyhun B, Yavuz A: Families of psychotic patients: A problem oriented approach. Fourth Mediterrannean Congress of Social Psychiatry, 12-15 October 1983, Ankara, 22
50. Ünlüoğlu G, Kartallar R: Bir ders yılı süresince yatan erkek hastaların aileleriyle yapılan grup çalışmalarının değerlendirilmesi. XXIV. Ulusal Psikişatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, 19-24 Eylül 1988, Ankara, Serbest Bildiriler, 410-417
51. Ünlüoğlu G, Kartallar R, Gırakar L: Psikotik hastaların yakınlarıyla yapılan aile grup çalışmalarına ilişkin bir değerlendirme. Yirmisekizinci Ulusal Psikiyatri Kongresi, 27-30 Eylül 1992, Ankara, Bildiri özetleri, 15
52. Aydın C, Tuncer O: Annenin ev dışında çalışmasının çocuk gelişim ve davranışına etkileri, Onüçüncü Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, Ankara ,1977, 91-98.
53. Tümerdem Y Sönmez S, Spor Y, Koray S: Annenin çalışma yaşamının çocuklar üzerine etkileri, 19. Nörolojik Bilimler ve Psikiyatri Kongresi Özet Kitabı, 8-11 Ekim 1983, 20
54. Güray Ö, Koray S: Çalışan ve çalışmayan annelerin 4-6 yaşındaki çocuklarında ruh sağlığı. Onüçüncü Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik bilimler Kongresi Bilimsel çalışmaları, Ankara ,1977, 84-98
55. Balaban C, Ergin S: İlkokul öğrencilerinin eğitimine ilişkin erişkinlerin tutum davranışları ve yöresel farklılıklar, IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi , 12-16 Eylül 1994, Didim, Kongre Kitabı, 425-28.
56. Torucu BK: 13-14 Yaşındaki gençlerin sosyoekonomik düzeyi ve anababa tutumlarındaki farklılıkların belirlenip, benlik saygısına etkisinin araştırılması, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Günleri Kongre Kitabı, 25-28 Nisan 1992, 241-250.
57. Berkem G: Gençlerin aile yaşantıları ve benliğe dönük algıları. VII. Ulusal Psikoloji Kongresi, 22-25 Eylül 1992, Ankara Serbest Bildiri Özetleri, 22
58. Küçük Ş: Ebeveşnlerin Çocuk yetiştirme tutumlarının gençlerin psikolojik özellikleri üzerindeki etkileri. XXIII. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi 14-18 Eylül 1987, İstanbul , Poster özet kitabı, 25
59. Tan H : Ergenlerin anne ve babaları ile olan en önemli problem alanları-1. X.Milli Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, 16-19 Eylül 1974, Ankara, 301-308
60. Özgüven İE: Üniversite öğrencilerinin evlilik ve eş seçmeye ilişkin değer yargıları, 7. Ulusal Psikoloji Kongresi özet kitabı, 22-25 Eylül 1992, Ankara,74.
61. Sarp N:16 yaş gençlerde görülen uyumsuz davranışlarla sosyoekonomik düzey ve cinsiyet ilişkisi, Aile ve Toplum 3: 17-23, 1993
62. Kaptanoğlu C, Önen R, Seber G, Tekin D : Bir grup üniversite öğrencisinin ailesel özellikleri ile psikososyal durumları arasındaki ilişki. 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 30 Eylül-1 Ekim 1993, Bursa, 70-71
63. Cebiroğlu R, Çakmaklı K: Psikiyatik sorunları olan çocuğuna karşı anne-baba (ebeveyn, çocuğun sosyal çevresi) nin tutum ve inançları, 19. Nörolojik Bilimler ve Psikiyatri Kongresi özet kitabı, 8-11 Ekim 1983, Ankara, 21.
64. Kaya N, Ulusoy M, Aydoğmuş K: çocuk psikiyatrisi polikliniğine getirilen 60 çocuğun anne babaları üzerine bir çalışma. Yirmisekizinci Ulusal Psikiyatri Kongresi, 27-30 Eylül 1992, Ankara, Bildiri özetleri, 15
65. Aydın C, Yalçın S: Psikiyatrik hastalar ve annebabalarının ruhsal belirtilerinin karşılaştırılması. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Günleri Kongre Kitabı ,25-28 Nisan 1992, 394-402.
66. Erol N, Aydınalp K: Toplumumuzda Çocuklarda görülen bazı davranış sorunlarına karşı annelerin tutumları. Onnüçüncü Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, Ankara ,1977, 129-146
67. Motavallı N, Emil N, Tuncay Ö: Davranım bozukluğu (Conduct disorder) ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (ADHD) tanısı alan Çocukların ebeveynlerinin kişilik özelliklerinin araştırılması, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Günleri Bildiri Kitabı, 11-14 Nisan, Istanbul-Sapanca, 43-47.
68. Turgay A: Konversiyon reaksiyonu olan Çocukların aile yapısı X.Milli Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, 16-19 Eylül 1974, Ankara, 183-186
69. Gürdal A, Tanman Ç, Özmen M, Çokuğraş H, Söşlemez Ş, Akçakaya N, Eker E: Çocukluk astımında psikososyal faktörler.Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Günleri Bildiri Kitabı, 11-14 Nisan, 119-126.
70. Bulut I, Kahramanoğlu E: Ankara Üniversitesi Psikiyatri Kliniğine yatmış olan hastalar ve aileleri hakkında bir araştırma XXIII. Ulusal Psikişatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi (Bilimsel Çalışmaları)14-18 Eylül 1987, İstanbul,467-473
71. Aldanmaz F, Oğuz A, Dündar S: Psikiyatrik hastalıkların oluşmasında otoriteryen anababa tutumlarının rolü 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 30 Eylül-1 Ekim 1993, Bursa, 74-75
72. Aldanmaz F, Oğuz A, Dündar S: Süperegonun yapılanmasında anababa tutumlarının rolü 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 30 Eylül-1 Ekim 1993, Bursa, 75
73. Aldanmaz F, Oğuz A, Dündar S: Cinsel eğitim konusundaki anababa tutumlarının psikişatrik hastalıkların oluşmasındaki rolü 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 30 Eylül-1 Ekim 1993, Bursa, 76-77
74. Oğuz A, Aldanmaz F, Dündar S: Anababa tutumlarındaki ikili çıkmaz (double bind) özelliklerinin psikiyatrik hastalıkların oluşmasındaki rolü 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 30 Eylül-1 Ekim 1993, Bursa, 79
75. Maner F, Ersoy Z, Uygur N: Nörotik ve nörotik olmayan hastaların eşlerinin hastaya, hastalığa karşı tutumu ve anksiyete düzeyleri XXIII. Ulusal Psikişatri ve Nörolojik Bilimler Kongrresi (Bilimsel Çalışmaları)14-18 Eylül 1987, İstanbul, 293-300
76. Sarımurat N, Kubat A: Evli kadınlarda aile içi konumun klinik başvuru yakınmalarına yansıması, 27.Psikiyatrik Bilimler Kongresi Özet Kitabı, 6-9 Kasım 1991, 115
77. Akçakım M: Ailenin psikiyatrik belirtileri yönünden incelenmesi. III. Ulusal Psikoloji Kongresi Bilimsel Çalışmaları, 1984, 359-367
78. Şar İ, Savaşır Y: Histeride aile ve evlilik özellikleri: 227 hasta ile ilgili verilerin değerlendirilmesi. XX.Ulusal Nöroloji ve Psikiyatrik Bilimler Kongresi Bilimsel çalışmaları, 22-25 Eylül 1984, Bursa, 46
79. Yetkin N, Karadağ F, Sercan M, Kızıltuğ A, Başoğlu M: Eşlerinde cinsel işlev bozukluğu olan kadınların evlilik ilişkileri ve cinsel işlev yönünden karşılaştırmalı değerlendirilmesi. Yirmisekizinci Ulusal Psikiyatri Kongresi, 27-30 Eylül 1992, Ankara, Bildiri özetleri , 13
80. Karaduman B, Başoğlu M, Sercan M, Yetkin N: Cinsel işlev bozukluğu ile aile içi uyumun ilişkisi. XX.Ulusal Nöroloji ve Psikiyatrik Bilimler Kongresi Bilimsel çalışmaları, 22-25 Eylül 1984, Bursa, 111
81. Kaptanoğlu, C, Şenilmez ı, Seber G, Tekin D: Alkol bağımlılarında ruhsal belirtiler , evlilik sorunları ve aile tutumları. Yirmisekizinci Ulusal Psikiyatri Kongresi, 27-30 Eylül 1992, Ankara, Bildiri özetleri, 1-12
82. Cirit H, Özalp S, Hayran R, Amas T, Güneş M, Emirler S, Tekmen I: Alkol bağımlılarında intihar girişimi, depresyon ve aile özelliklerinin araştırılması. 29. Ulusal Psikişatri Kongresi, 30 Eylül-1 Ekim 1993, Bursa, 43
83. Tuncer C, Ersül Ç, Beyazyürek M, Karamustafalıoğlu O: Madde bağımlılığı vakalarında aile yapısı. XXIII. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi 14-18 Eylül 1987, İstanbul , özet kitabı, 10
84. Uyar NB, Beşikçi N, Uyar M, Oskanyan K: Kadınlarda depresyon ve evlilik ilişkileri. XXVII. Ulusal Psikiyatrik Bilimler Kongresi ,6-9 Kasım, Antalya, Özet kitabi , 27
85. Eğrilmez A, Kültür S: Suisid girişiminde bulunan ergenlerde yatkınlaştırıcı etkenler ve aile yapısı. XXIV. Ulusal Psikişatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, 19-24 Eylül 1988, Ankara, Serbest Bildiriler, 198-207
86. Gürakar L: İntihar ve aile işlevleri üzerine karşılaştırmalı bir araştırma. XXVII. Ulusal Psikişatrik Bilimler Kongresi ,6-9 Kasım, Antalya, Özet kitabı , 31-32
87. Arıkan Ç, Aktaş M: Kişilik özellikleri ile aile ve çevre yaşantısının kalp hastalığının oluşumuna etkisi. XXIV. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, 19-24 Eylüll 1988, Ankara, Serbest Bildiriler, 725-735
88. Karaman T, Büyükberker Ç : Psikosomatik hastalarda aile algısı ve ruhsal yapılanma. Türk Psikiyatri Dergisi, 1991 2: 183-195.
89. Kumbasar H, Bulut I: Uyum bozukluğu tanısı konan üniversite öğrencilerinin aile işlevlerini değerlendirme biçimleri, Yirmisekizinci Ulusal Psikiyatri Kongresi, 27-30 Eylül 1992, Ankara, Bildiri özetleri, 64
90. Erkan G: Boşanmanın çocukların benlik tasarımı üzerine etkisi XXIII. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongrresi (Bilimsel Çalışmaları)14-18 Eylül 1987, İstanbul, 534-540
91. Göktürk Ü, Etaner U: Geçimsiz ve ayrılmış ailelerin nörotik Çocuklarının kıyaslanması. XX.Ulusal Nöroloji ve Psikiyatrik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, 22-25 Eylül 1984, Bursa, 34
92. Bilir Ş, Dabanlı D: Ailede boşanma vakaları sonucu çocukların geliştirdiği tepkiler ve bu tepkileri doğuran faktörler. Sağlık Dergisi 12: 193-206, 1981
93. Bulut I: Parçalanmış aileden gelen çocukların davranış özellikleri hakkında bir araştırma. Sosyal Hizmetler Yüksek Okulu Dergisi 2-3: 79-109, 1983
94. Arsan C, Öklü D: Zorla Evlendirilme ve nevroz XXIII. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongrresi (Bilimsel Çalışmaları)14-18 Eylül 1987, İstanbul, 346-348
95. İnceoğlu D, Erkman F: Yurt dışından kesin dönüş yapan anababaların aile yaşamı ve çocuk yetiştirme tutumu açısından Türkiye’deki anababalarla karşılaştırılması. XXI.Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, 7-13 Ekim 1985, Adana-Mersin, 114-116
96. Dilsiz B: Göçmen işçi çocuklarının ruh sağlığına ilişkin bir araştırma. Onüçüncü Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları, Ankara ,1977, 108-113
97. Veyis G: Hollanda’daki Türk Gençleri, Hollanda-Türk Akademisyenleri Birliği Yayınları, 1991
98. Birsun M: Almanya’daki Türk Çocukları ve aileleri. Psikoloji Dergisi 14-15: 54-60, 1982
99. Arsan C, Öklü D: Koca dayağı ve nevrozlar. XXIII. Ulusal Psikişatri ve Nörolojik Bilimler Kongrresi (Bilimsel Çalışmaları)14-18 Eylül 1987, İstanbul, 349-351
100. Çiçeklioğlu M, Hancı H, Yavuz iC, Arısoy Ş: İzmir Adli Tıp Kurumuna başvuran hırpalanmış kadınlarla ilgili bir çalışma, IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 12-16 Eylül 1994, 199-201.
101. Saçaklıoğlu F, Çiçeklioğlu M: Kadına yönelik şiddetin sonuçları ve çözüm yolları,. 4. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi , 12-16 Eylül 1994, Didim, 201-203
102. Yemenicioğlu A, Solakoğlu G, Güldoğan H, Çakmak D, Kırlı S, İlem E : Sığınma evlerine başvuran kadınların sosşodemografik özellikleri. 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 30 Eylül-1 Ekim 1993, Bursa, 91-92
103. Egemen A, Yenigün A, Tosun AR, Arcasoy M, Kurugöl Z, Öner K: Ağır bir fiziksel çocuk istismarı olgusu: Sorunun boyutlarının bir göstergesi, 4. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, 12-16 Eylül 1994, Didim, 210-212.
104. Kerimoğlu E, Avcı A: Ailede cinsel kötü kullanım ve kardeşler arasında cinsel oyun,27. Ulusal Psikiyatrik Bilimler Kongresi özet kitabı, 6-9 Kasım 1991, 90.
105. Yüksel Ş: Ergenlerde cinsel istismarın tanınması. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Günleri Bildiri Kitabı, 11-14 Nisan, İstanbul-Sapanca., 52-57.
106. Savaşır Y: Suçlu çocuklarda kardeş sayısı ve suçlu çocuğun kardeş dizisindeki yeri. Nöropsikiyatri Arşivi, 1969, 6:131-134
107. Savaşır Y: Suçlu çocuklarda atipik aile faktörü. Nöropsikiyatri Arşivi 6: 73-77, 1969
108. Saran N: Çcuk suçluluğu ve parçalanmış aileler. Sosyal Antropoloji ve Etnoloji Dergisi 3:b25-30, 1971
109. Sonuvar B, Gökler B, Öy B: Hacettepe Çocuk Ruh Sağlığı Kliniğine mahkemelerce gönderilen sanık çocukların ve ailelerinin demografik özellikleri, 24. Ulusal Psikişatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, 19-23 Eylül 1988, Ankara, 847-855.
110. Uygur N, Türkcan S, Geyran P: Çocuk ve adölesanlara ilişkin suçlar ve adli psikiyatri uygulamalarının içerdiği sorunlar 3. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Günleri Bildiri Kitabı, 11-14 Nisan, 1993, İstanbul-Sapanca, 11-23.
111. Yıldırım İ: Evli bireylerin uyum düzeyleri. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji dergisi, 1993, 1: 249-257
112. Atav N: Şahsiyetin gelişmesinde aile çevresinin ve ailedeki gerginliklerin etkileri. Aile Yazıları-3 , Aile araştırma Kurumu Yayınları , Ankara 1991
113. Erol N: Aile tedavisi. Psikoloji Dergisi 3:7-9, 1978
114. Kuzgun Ş: Anababa-Çocuk ilişkileri. Psikoloji Dergisi 4: 18-22, 1978
115. Cebiroğlu R, Yurtbaş T: Değişen Türk toplumunda aile koşullarının çocuk davranışlarına etkisi. Tıp Dünyası Dergisi 43: 27-32, 1970
116. Özsan M: Çocuk suçlarında aile ve anababa ilişkilerinin rolü. Nöroloji, 1: 6-14, 1970
117. Ünal M: Madde bağımlılığı ve alkolizmde aile. Aile ve Toplum 2: 80-85, 1991
118. Tapper N: öTraditionalö and ömodernö wedding rituals in a Turkish Town. International Journal of Turkish Studies 5:137-154, 1994
119. Birsöz S: Gençlik dönemine ilişkin biyopsikososyal sorunlar ve sağlık. Aile ve Toplum 3: 53-55, 1991
120. TürkÇapar H: Ailenin ruh sağlığı ve normal dışı davranışlar, Türkiye Aile Yıllığı-1991 içinde. TC Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Yayınları, yay no: 7, 1991, 169-184
121. Kağıtçıbaşı Ç: Aile ve kültürel psikoloji. Aile Yazıları-3, Aile Araştırma Kurumu Yayınları , Ankara 251-258, 1991
122. Güleç C: Aile ve evlilik krizlerinde acil psikoterapi. Psikoloji Dergisi 22:20-26, 1988
123. Ömür N: Sembolik etkileşimci bir perspektifle aile içi iletişim ilişkilerinin Çözümlenmesi. Düşünceler 3: 51-66, 1989
124. Yörükoğlu A: Değişen Topumda Aile ve Çocuk, Aydın Kitabevi, Ankara 1984
125. Özuğurlu K: Evlilik raporu, Altın Kitaplar Yayınevi, İstanbul, 1990
126. Nejat M: Aile ve Cinsel Sorunlarınız, Ya-Pa şaşınları, 1991
127. Yavuzer H: Ana Baba ve Çocuk, Remzi Kitabevi, 1991
128. Uçar H: Çocukların Cinsel Eğitimi, Yaprak Yayınevi, 1991
129. Şahinkaya R: Psikososyal yönleriyle aile, Kardeş Basımevi, Ankara 1975
130. Cüceloğlu D: Yetişkin Çocuklar. Sistem Yayınları, İstanbul 1994
ÖĞRENCİLER İÇİN
DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI
Prof. Dr. Hüray Fidaner
Duygudurum bozuklukları antik dönemden bu yana bilinmesine karşın, ayrıştıma ve sınıflamasının ancak son yüzyıl içinde yapıldığı bozukluklardır. Yineleyici özellikleri 1800’lerde biliniyordu. Son yıllarda ise daha ince ayrımlar farkedilmeye başlanmış, daha sofistike sınıflamalar yapılmıştır. Bu süreçte gelişen sağaltım yöntemlerinin rolü büyüktür.
Duygudurum bozuklukları, önde giden belirtilerin duygudurum (mood-kişinin içsel olarak hissettiği duygu düzeyi) ve duygulanım (affekt-kişide başkalarının gözlemlediği duygu düzeyi) alanında olduğu bozukluklar olarak bilinir.
A. DUYGUDURUM EPİZOTLARI:
Duygudurum bozukluklarının sınıflandırmasını gözden geçirmeden duygudurum epizotlarını tanımak gerekir. Duygudurum epizotları, kişide belli bir zaman içinde görülen duygudurum sendromlarıdır. Birçok kişi bu epizotlar dışındaki dönemde oldukça sağlıklı ve işlevseldir. Başlıca dört duygudurum epizodu tanımlanmıştır. Bunlardan major depresif epizot hem major depresif bozukluklar, hem bipolar bozukluklarda bulunurken diğer üçü yalnızca bipolar bozukluklarda görülür.
1. MAJOR DEPRESİF EPİZOT:
Bir kişi yaşamı boyunca tek bir major depresif epizot atağı geçirebilir veya ya da depresif epizotlar yineleyici olabilir. Bipolar bozukluğun depresif epizotları da bu özelliktedir.
Bir sendrom olarak depresyon, pek çok duygusal konumu tanımlamak üzere kullanılan depresyon sözcüğünden farklı bir anlam taşır. Belirtileri başlıca şu alanlardadır:
a. DUYGUDURUM: Elem, mutsuzluk, huzursuzluk hissi.
b. BİLİŞSEL: Dış dünyaya ilgi yitimi, konsantrasyon bozulması, olumsuzluk ve suçluluk düşünceleri, intihar fikirleri, eğer psikotik özellikliyse sanrı ve varsanılar.
c. DAVRANIŞSAL: Psikomotor ajitasyon veya retardasyon, ağlama, toplumdan uzaklaşma, intihar.
d. SOMATİK: Uykuda artma veya azalma, yorgunluk bitkinlik, enerji kaybı, kilo kaybı veya artımı, libido azalması.
Bazı özelliklerine göre major depresif epizotlar tanımlanırken farklı terimler kullanılmaktadır. Bunların başlıcaları:
– Şiddet belirleyicileri
Bir majör depresyon epizodunun şiddeti hafif orta şiddetli diye nitelenir.
– Psikotik depresyon
Genellikle duygudurumla uyumlu sanrı ve varsanıların bulunduğu tablolardır.
– Melankoli: Somatik belirtilerin şiddetli olduğu, belirtilerin biyolojik ritmle ilişki gösterdiği, farmakoterapi ve EKT ye yanıt veren şiddetli fakat psikotik özelliklerin bulunmadığı bir alttiptir.
– Mevsimsel kalıp
Bazı duygudurum bozuklukları düzenli mevsimsel kalıp taşır. Kuzey yarıkürede en sık görülen tipi kış depresyonudur. Çoğunlukla bahar/yaz hipomanisi ile ilişkilidir. Mevsimsel depresyon çoğunlukla aşırı yeme, kilo artışı, karbonhidrat tüketim artışı, aşırı yorgunluk ve uyuma ile karakterizedir. Kış depresyonu antidepresanlara yanıt vermekle birlikte yapay parlak ışıkla da sağaltılabilmektedir.
– Doğum sonrası depresyonu
Bazı kişilerde doğum sonrası başlayan depresyon veya mani atakları olur. Veya varolan duygudurum bozukluğunun bir epizodu doğumdan sonra ortaya çıkar.
2. MANİK EPİZOT
En az bir hafta süren veya hastaneye yatırmayı gerektirecek şiddetteki bir epizot içinde şu belirtiler vardır:
a. DUYGUDURUM: Neşe (öfori), keyiflilik,güven duygusunda artış, tedirginlik (irritabilite) kolay öfkelenme tarzında duygudurum yükselmesi
b. BİLİŞSEL: Dış dünyaya ilgi artışı, düşünce uçuşması, konsantrasyon bozulması, büyüklük düşünceleri, eğer psikotik özellikliyse sanrı ve varsanılar.
c. DAVRANIŞSAL: Psikomotor hızlanma ve ajitasyon, hareketliliğe karşın yorgunluk duymama, risk taşıyan etkinliklere fazla karışma, aşırı konuşma, kaza yatkınlığının artması.
d. SOMATİK: Uykuda azalma, yorgunluk duymama, aşırı enerji , kilo kaybı , libido artması
Bu belirtiler çeşitli tanı ve sınıflama sistemlerine yansımıştır. Kişinin işlevlerini bozacak şiddettedir.
Manik epizot hafif orta şiddetli gibi derecelerde tanımlanır. Ayrıca bazı terimler aşağıda tanımlanmıştır.
– Psikotik mani
Duygudurumla uyumlu ya da uyumsuz sanrı ve varsanıların bulunduğu tablodur. Bu özellikleri nedeniyle şizofrenik epizottan ayrılması güç olur. Manik hallusinasyonlar görseldir, kısa sürer, ekstazi ve dinsel temaları sık içerir, erken başlangıçlı olanlarda daha sıktır.
– Mevsimsel kalıp
Her mevsimde olmakla birlikte yazın pik yapar.
– Doğum sonrası başlangıç
Gebelikte duygudurum düzenleyicilerin kesilmesiyle de ilişkili olarak postpartum dönemde sıktır.
3. HİPOMANİK EPİZOT
“Bir sabah kalktığımda kendimi çok mutlu hissetmeye başladığımı farkettim”. Hipomanik epizot mani belirtilerinin hafif şiddette yaşandığı, normal neşeden hafif farklı bir duygudurum tablosudur.
4. MİKST EPİZOT
Bazı duygudurum epizotları aynı zamanda hem depresyon hem de mani özelliklerini birlikte gösterir.
Disforik mani de denir. Kadınlarda sıktır, intihar riski yüksektir, daha kötü prognoza sahiptir.
B. SINIFLANDIRMA
Kabaca üç grup tanımlanabilir:
1. Major depresif bozukluklar: Hastada manik, hipomanik, ya da mikst epizot öyküsü bulunmaksızın bir veya daha çok major depressif epizot öyküsü bulunmasıdır.
a. Major depresif bozukluk tek atak: Kişinin yaşam öyküsünde sadece bir majör depresif epizot öyküsü vardır.
b. Major depresif bozukluk, yinelenen: Kişinin öyküsünde iki ve daha fazla majör depresif epizot bulunur. İlk epizottan sonra olguların yaklaşık yarısında ikinci, üçüncü epizotlar görülür.
c. Distimik bozukluk: En az iki yıl süren, çökkün duygudurum tablosudur. Düzelme dönemleri iki aydan kısadır, belirtiler major depresyondan daha hafiftir. Depresif nevroz, kronik minör depresyon gibi adlar da verilir. “Kendimi bildim bileli çökkün yapılıyım” diyen, sağlık sektörüne sık başvuran, daha çok kadın, düşük gelirli, çok psikotrop kullanan kişilerdir. Anksiyete bozuklukları, dikkat eksikliği ve kişilik bozukluklarıyla komorbiditesi yüksektir. Bu nedenlerle ilaçartı psikoterapiden en yoğun yararlanım bu gruptadır.
2. Bipolar bozukluklar: Hastada bir veya daha çok major depressif epizot öyküsü yanısıra en az bir manik, hipomanik, ya da mikst epizotun görülmesidir.
a. Bipolar-I: Hastada bir veya daha çok major depressif epizot öyküsü yanısıra en az bir manik epizotun görülmesidir.
b. Bipolar-II: Hastada bir veya daha çok major depressif epizot öyküsü yanısıra en az bir hipomanik epizotun görülmesidir. Unipolar bozukluk olarak izlenen hastaların bir kısmında hipomanik epizotların görülmesi bu olguların psödounipolar veya yanlış unipolar olarak sınıflanmasına yol açtığından hareketle bu başlık sınıflamaya son yıllarda katılmıştır. Bipolar olguların %25 inde ilk manik epizottan önce üç-dört depresif epizot tanımlanmıştır. Depresif epizot sayısının fazlalığı, bipolar olma şansını artıran bir etken olarak sayılır.
c. Siklotimik bozukluk: En az iki yıl sürmüş olan duygudurum salınmalarını tanımlamakta kullanılır. Hipomanik belirtilerle hafif depresif belirtiler görülür. Hiçbir zaman major depresif veya manik epizot ölçütlerünü karşılamaz. Siklotimik bozukluğu küme B kişilik bozukluklarından (Antisosyal, borderline, histrionik, narsisistik) ayırdetmek güçtür. Kadın ve erkeklerde eşit dağılır. Sıklığı %.4-3.5 dolayındadır. Olguların üçte biri daha sonra bipolar bozukluk sınıflamasına katılır. Madde bağğımlılığı sık görülür. Tedavisi hakkında fazla çalışma yoktur. Çoğunlukla bipolar gibidir. Birçok araştırmacı siklotimik bozukluğu oldukça hafif seyirli bipolar gibi kabul eder.
3. Etyolojisi bilinen duygudurum sendromları: Sıklıkla ikincil duygudurum bozuklukları olarak tanınırlar. Burada tabloyu açıklayabilecek bir fiziksel hastalık veya ilaç madde kullanımı söz konusudur. Herhangi bir(psikiyatrik sağaltımlar dahil) sağaltım sırasında ortaya çıkan duygudurum belirtileri bu gruptadır.
a. Fiziksel bir hastalığın gidişi sırasında görülen duygudurum sendromları:
Örneğin depresyon şizofreni, kanser gibi bir hastalığa ikincil gelişen depresyon, veya multibl skleroz sırasında ortaya çıkan mani benzeri sendrom bu gruptadır.
b. Bir ilaç ya da madde kullanımı ya da tedavi sırasında görülen duygudurum sendromları. Kortizon tedavisi sırasında ortaya çıkan mani benzeri sendrom, ya da gerekenden uzun sürdürülmüş nöroleptik kullanımı sırasında ortaya çıkan depresif sendrom bu gruptadır.
C. EPİDEMİYOLOJİ
Duygudurum bozuklukları sınıflarının epidemiyolojik özellikleri birbirlerinden farklıdır.
1. Major depresif bozukluklar: En sık görülen psikiyatrik bozukluktur. Yaşamboyu prevalansı erkeklerde %12, kadınlarda %26 dolayındadır. Kadınlarda erkeklerden iki kat daha sıktır. Ortalama başlangıç yaşı 27 olmasına karşın, çocuk ve gençlerde de saptanabilmektedir.
2. Bipolar bozukluklar: Yaşam boyu prevalansı %1 dolayındadır (%.7-1.6). Erkeklerde 18, kadınlarda 20 yaş dolayında başlar. Hızlı döngülüler (kadınlarda sıktır) hariç kadın ve erkeklerde eşit sıklıktadır. Üst-orta sosyoekonomik ve eğitimsel düzeyde sık olduğu söylenir.
3. Fiziksel hastalık ve ilaç kullanımına bağlı duygudurum sendromları: Epidemiyolojik özellikler koşullarla değişir. Sağlıklı bilgiye ulaşmak güçtür.
D. ETYOLOJİ
Duygudurum bozukluklarının etyolojisi ile ilşkili şu genel özellikler sayılabilir:
1. Duygudurum bozukluklarının nedenleri heterojendir. Altsınıflar ve alttiplerde farklılıklar ayırdedilir.
2. Major depresif bozuklukların etyolojisinde psikososyal, kişilerarası etkenlerle biyolojik etkenler karışık biçimde rol oynadığı halde, bipolar bozukluklarda daha çok biyolojik etkenler ağırlıktadır.
3. Bu alanda pekçok çalışma olmasına karşın açık ve anlaşılır etyolojiden henüz söz edilemez.
1. Biyolojik çalışmalar
a. Genetik:
İkiz, evlat edinme çalışmalarında kalıtımın rolü olduğu hakkında bilgimiz bulunmaktadır. Kalıtımsal etyoloji daha çok bipolar bozuklukları açıklamakta, bazı unipolar bozukluğu olan kişilerdeki kalıtımsal özelliklerin, onların bir bölümünün gizli bipolar olmalarına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Bipolar bozukluğun monozigotik konkordansı (%69), dizigotikten (%19) yüksektir. Unipolar bozukluk için monozigotik konkordans (%54) dizigotik konkordans %24 olarak bulunmuştur. Evlat edinme çalışmalarında da çocuğun mood bozukluğunun biyolojik anababanın özelliklerini taşıdığı görülmüştür. Bipolar hastaların ailelerinda daha çok bipolar az unipolar olgular bulunmaktadır. Unipolar bozuklukta bu ilişki daha gevşektir. Buradan çıkan sonuç Bipolar ve unipolar bozukluğun ortak kalıtsal etyolojiyi paylaşabileceğidir. Geçiş biçimi ise bilinmemektedir. Çalışmalar X kromozomu, 11 nolu kromozom, ve HLA antijen alanları gibi konulara odaklansa da sonuç alınamamıştır.
Bipolar bozuklukta sistemleri dengeye sokan sirkadiyen parametrelerde bir genetik defektten sözedilmektedir (Goodwin ve Jamison 1990). Hastalığın mevsimsel olması, serotonin ve dopamin metabolizma bozukluklarının sirkadiyen ritm bozukluklarında da görülmesi, uyku bozukluklarının daima duygudurum bozukluklarına eşlik etmesi gibi özellikler gerekçe olarak sayılmaktadır.
b. Biyokimyasal varsayımlar
Biyokimyasal varsayım dopamin depolarını boşaltan reserpin verilen kişilerde depresyon görülmesi üzerine geliştirilmiştir. Çalışmalar daha çok katekolaminler (NE-norepinefrin), indolamin (5-HT-serotonin) üzerine odaklanır. En basit açıklama bu maddelerin sinaptik alanda azalmalarının depresyona, artmalarının maniye yol açtığıdır. Ancak bu alanda yapılan çok ayrıntılı araştırmalar yapılmaktadır. Son zamanlarda ilgi reseptör alttipleri ve reseptör dansitesi değişikliklerine odaklanmakta, en azından bazı olgularda reseptör duyarlılık değişikliklerinin etken olduğu düşünülmektedir. Beyindeki nörotransmitter sistemi karmaşık, beyin bölgeleri arasındaki ilişkiler çeşitlidir. Örneğin noradrenerjik sistemin sağlam kalması serotonin sistemin downregülasyonu ile ilişkilidir. Aynı şekilde serotoninle dopamin, norepinefrinle dopamin arasında benzer ilişkiler bulunur. Ayrıca beyindeki dengeyi sağlayan başka birçok nöromodülatör bulunmaktadır.
Bipolar bozuklukta psikososyal stressörlerle nörobiyolojiyi buluşturan açıklamalar yapılmaktadır (Post 1992).
c. Enfeksiyon
Bipolar bozuklukla herpes enfeksiyonları arasında ilişki bulunmaya çalışılmıştır. Lityum bipolar bozuklukta kullanılan aynı zamanda DNA virüslerinin çoğalmasını önleyen bir maddedir. Herpes simpleks virüsü bir DNA virüsüdür, uzun süre lityum kullananlarda herpes belirtilerinin de azaldığı izlenimi alınmıştır. Henüz çalışmalar yenidir.
d. Nöroendokrin sistem
Major depresyonda hipotalamo-pituiter-adrenal aks bozukluğu genellikle tabloya eşlik eder. Hipotalamustan salınan kortikotropin serbestleştiren faktör (corticotropic releasing factor- CRF) birçok nörotransmitterin düzenlenmesinden sorumludur. Majör depresyonda HPA yolu hiperaktiftir. Bu hastalarda hipofiz ve adrenal bezin kalınlaştığı gösterilmiştir. 1980lerde Deksametazon Supresyon Testi depresyon tanısında popüler bir araç olarak düşünülmüş, ancak yanlış pozitifliğin sık olduğu görülmüştür.
Tiroid fonksiyon bozukluklarının duygudurum bozukluklarıyla ilişkisi yıllarca tartışılmıştır. Hipertiroidizm, mani, hipotiroidizm depresyonla ilişkili bulunmuştur. Bir grup depresif hastanın TRH ye TSH yanıtının künt olduğu görülmüştür. Yıllarca tedaviye dirençli depresyonlu hastalara antidepressan tedaviye triiyodotironin eklenmiş ve sonuç alınmıştır. Bütün bu özellikler depresyonda hipotalamo-pituiter-tiroid (HPT) aksının rolü olduğunu kısmen göstermektedir.
e. Nöropeptitler
Sayısı çok fazla olan nöropeptitlerden kolesistokinin, somatostatin, vazoaktif intestinal peptit, vazopressin, oksitosin, endorfinler, enkefalinler ve nörotensinin duygudurum bozukluklarındaki rolü araştırılmıştır. Ayrıca daha önce sözü edilen CRF ve TSH nöroendokrin sistemle ilgili nöropeptitlerdir.
f. Uyku çalışmaları
Manide uyku azalması, depresyonda uykunun azalma veya artması bu alanda çalışmaları sonuçlamıştır. Uyku elektroensefalografisi çalışmaları, depresyonda uykunun sürekliliğinin bozulduğunu, total uyku süresinin azaldığını, REM latansının kısaldığını, non-REM dönemin uzadığını göstermiştir. REM latansının kısalması biyolojik depresyon için marker olarak kabul edilmiştir. Ayrıca uyku deprivasyonu bu hastalarda geçici olarak antidepressan etki yapmaktadır.
2. Psikolojik modeller
a. Psikanalitik model:
1911’de Karl Abraham, depresyonda ilk psikanalitik makaleyi yayınlamıştır. Daha sonra Freud “yas ve melankoli” adlı yazısında depresyonla yas tablosunu benzetir. Yasta somut, depresyonda hayali obje yitimi ve buna ilişkin, içe atılmış (introjeksiyon) kızgınlık duyguları olduğunu söyler. John Bowlby depresyondaki obje yitimi modelini erken yaşlarda anne-çocuk arasındaki bağlılık ve bunun kesilmesi ile ilişkilendirir. Bowlby”ye göre, bağlanmadaki erken dönem sorunları kişiyi yetişkin dönemdeki kayıpları “depresyojenik” karşılamaya yatkınlaştırır.
Özetle depresyonun psikodinamik modelinde
1. Ambivalan ilişkiler
2. Narsisistik ilişkiler
3. Çaresizlik ve ümitsizlik
4. Çocuklukta kayıplar ve kayıp tehdidinin rolü vurgulanmıştır.
b. Bilişsel/davranışsal model
Aaron Beck depresyonda temel sorunun düşüncede olduğunu duygudurumun ikincil olduğunu öne sürer. Beck”in depresyonda önemli olduğunu öne sürdüğü bilişsel triyad: Kişinin kendisine, çevresine ve dış dünyaya yönelik olumsuz görüşlerinin olmasıdır. Bilişsel model, erken dönem yaşam sorunlarının kişiyi dünyayı olumsuz şemalar çerçevesinde algılamaya yatkın kıldığını öne sürer. Depresyonun sağaltımı da bu şemaları değiştirmeye yöneliktir.
Davranışsal modelin yapısını”öğrenilmiş çaresizlik” kavramı oluşturur. 1975te Seligman, yaptığı deneylerde, bir köpeğin beslenme sırasında kaçınamadığı elektirik şoklarının ardından tepkisiz, kaçıngan bir pozisyona girdiğini, şok kesildiği halde tekrar yiyeceğe yaklaşmadığını gözlemledi. Bu gözlemlerden:
1. Çaresizlik öğrenilebilir.
2. Çaresizlik engelleyici gerçek yaşam olayları sonucu kazanılabilir sonucuna vardı.
c. Yaşamolaylarının rolü
Bugün bu konudaki araştırmalar pek çok yöntem sorunu içerse de bilinenler
1. Depresif veya manik atağı tetikleyen bir önemli yaşamolayı bulunabilir. Ancak bu olay nedensel özellikte değildir.
2. Ölüm, ayrılık, bir konuda başarısızlık, yaşamda rolü olan kişilerle çatışma gibi yaşamolaylarının kişide strese stresinde depresyona zemin hazırladığı bilinir.
3. Erken yaşam dönemlerinde yaşanan anababa ölümü, ayrılık gibi deneyimlerin hem bebeklikte yiyecek reddi huzursuzluk gibi belirtilere yol açtığı, hem de yetişkin dönem depresyonuna zemin hazırladığı düşünülür.
E. AYIRICI TANI
Ayırıcı tanı amacıyla önce varolan epizot tanımlanır. Epizodun ayırıcı tanısında fiziksel hastalık ve ilaç kullanımı öyküsü alınır. Daha önceki epizotlar, ailede hastalık ve /veya intihar öyküsü , fizik-nörolojik muayene bulguları ve psikolojik testler ayırıcı tanıya yardım eder. Ayırıcı tanıda şu durumlara dikkat etmek gerekir:
Çökkün duygudurumlu uyum bozukluğu: Stressöre sağlıklı olmayan tepkilerin verildiği durumlardır. Bir yaşamolayının ardından gelişirler. Major depresif epizotla karışırlar.
Karmaşıklaşmamış yas: Yas sevilen birinin kaybına olağan bir tepki olup, belirtileri depresyona çok benzemesine karşın fizyolojik kabul edilir. Aylar sürebilir. Şiddetli, iki aydan uzun süren yas karmaşıklaşmış olarak kabul edilir ve MDD gibi sağaltılır.
Organik ve psikoaktif maddelerle ilişkili duygudurum bozuklukları: Bu grup olgular eğer organik etkenle duygudurum bozukluğu arasında bir ilişki kurulabiliyorsa bu grupta sınıflanır ve ikincil duygudurum bozukluğu olarak kabul edilir. Bazı durumlarda manik, bazı durumlarda depresif epizot benzeri belirtiler görülür.Multibl skleroza, hipertiroidizme kortizon kullanımına bağlı mani benzeri sendrom, hipotiroidizme veya H2 blokeri kullanımına bağlı depresyon benzeri sendrom örnekleri verilebilir.
Şizoaffektif bozukluk: Hem şizofreni, hem de duygudurum belirtileri yanyanadır. Önde giden belirtiler duygudurum alanındaysa tedavi yanıtı daha iyi, duygudurum belirtileri kaybolduğu halde psikotik belirtiler önde gidiyorsa kötüdür. Duygudurum düzenleyici ile antipsikotik kombinasyonuna yanıt iyidir.
Demans: Demansla duygudurum bozuklukları arasında pekçok yakınlık bulunur. Daha çok major depresyonla karışır.
a. İkisi birarada olabilir. Yineleyici duygudurum bozukluğu olanlarda daha sonra Alzheimer bozukluğu geliştiği gözlemlenir.
b. Demans tablosunun erken dönemlerinde depresyon sık görülür. Tabloyu ağırlaştırır. Tedavisi güçtür. Çünkü antidepressan yan etkileri sık görülür.
c. Depresif psödodemans denen tabloda ise demans klinik belirtileri görülen tablo antidepressanlarla başarıyla tedavi edilir. Bu olgularda daha sonra gerçek demans geliştirme riski yüksektir.
d. Psödodepresyon terimi ise yanlışlıkla major depresyon gibi yorumlanan, belirtileri depresyon gibi olan (Konsantrasyon bozukluğu, apati,vb) gerçek demansları kapsar.
Diğer psikiyatrik bozukluklar
Mani, pozitif belirtili şizofrenik epizotla, büyüklük duyguları önde giden sanrılı bozuklukla; hipomani narsisistik kişilik bozukluğu ile karışabilir. Retardasyonu fazla major depresyonun negatif belirtili şizofreni, postpsikotik depresyonla ayırıcı tanısının yapılması gerekebilir.
F. KLİNİK GİDİŞ
1. Majör depresif bozukluklar :Bir tabloya major depresyon diyebilmek için belirtilerin en az iki hafta süreyle devam etmesi gerekir. Tedavi edilmediğinde altı ay sürer. İlk depresif epizotun ardından olguların yarısından çoğunda tablonun yineleyici olduğu bilinir. İki epizot arasında ne kadar süre olduğu önceden kestirilemez.
Major depresif bozukluk başka psikiyatrik bozukluklarla örtüşebilir. Distimi üzerine MD eklenebilir. Bu tabloya “double depresyon” denir. Anksiyete bozuklukları ile major depresyon birlikte görülebilir. Anksiyete bozukluğu olanlarda MD riski 9-19 kez artar.
Depresyon ölümcül bir hastalıktır. Uygun sağaltım görmeyenlerin %15″inin kendilerini öldürdüğü bilinir. Hastalık işgücü kaybına neden olur.
Depresyon sık görülen bir rahatsızlıktır, ancak başarıyla sağaltılabilmektedir.
Yakın zamana kadar distimik bozukluk kronik oluşu nedeniyle güç sağaltılabilir görünmekteyken, bugün uygun bir farmakolojik ve psikoterapötik ele alışla tablonun düzeldiği gözlemlenmektedir.
2. Bipolar bozukluk: Epizodik yinelenen bir rahatsızlıktır. Epizot sayısı arttıkça epizotlar arası süre kısalma eğilimindedir. Olguların %34-79 unda ilk epizot maniktir. İleri yıllarda erkeklerde manik epizot sayısı depresif epizot sayısına eşit seyrettiği halde, kadınlarda depresif epizotlar daha sıktır. Hızlı döngülü bipolar bozuklukta yılda en az dört epizot tanımlanır. Son yıllarda çok hızlı (ultra-rapid cycling) döngülü tablolar tanımlanmıştır. Hızlı döngü bipolar olguların %10-30 unda, çoğunlukla kadınlarda görülür ve bunların %10 unda hızlı döngü hastalığın başlangıcıyla başlar.
Bipolar I tanılı olguların yarısına yakınında komorbid alkol kötü kullanımı vardır. İkinci eksen tanıları ile örtüştüğünde sağaltım güç olur.
Klinik gidiş hastanın duygudurum düzenleyicilerine uyumu ile yakından ilgilidir.
3. Etyolojisi bilinen duygudurum sendromları: Gidiş etyolojiye ve sağaltım koşullarına bağlıdır.
G. TEDAVİ
Duygudurum bozukluklarından birine sahip olan kişi tedavi için geldiğinde genellikle bir epizot içindedir. Sağaltım ana çizgileriyle major depresif epizot ya da mani veya hipomani epizodu sağaltımı biçiminde sürdürülse de alttipler arasında bazı farklar vardır. Bu nedenle sağaltım altbaşlıklar altında gözden geçirilmiştir. Bozukluk tipi ne olursa olsun sapğaltımın ayaktan izleyerek mi yoksa yatırılarak mı yapılacağına öncelikle karar vermek gerekir. Majör depresif epizotta gelen, ağır intihar riski bulunan veya aşırı kilo kaybı nedeniyle beslenme ve sıvı/elektrolit dengesi bozulmuş olan hastanın yatırılması gerekir. Manide ise en önemli yatırma endikasyonu hastanın kendini denetleme güçlüğü ve çevredekileri olumsuz etkilemesidir. Bazan aile ortamından uzaklaştırma gibi etkenler de yatırma gerekçesi olabilmektedir.
1. Major depresif bozuklukların tedavisi
Tek ya da yinelenen depresyon sağaltımında bazı kavramları gözden geçirelim :
Tam remisyon: Kişinin asemptomatik hale gelmesidir
Kısmi remisyon: Belirti kalmıştır fakat major depresyon ölçütlerini karşılayacak sayı ve şiddette değildir.
Relaps: Epizot düzelmiş, belirtiler üç ay içinde aynı şiddette geri dönmüştür.
Rekurrens: Eski epizotun bitmiş olup yeni bir epizot başlamasıdır.
Major depresif epizot ilk kez ortaya çıkmışsa bir kür sağaltım uygulanır. Yinelenmişse antidepressan tedavisi uzun süreli planlanabilir. Distimik bozukluk da majör depresyon gibi ele alınır.
a. Farmakoterapi
İlk antidepressan ilaç 1950’lerin sonlarında geliştirilmiştir. Antidepressanların plasebo ile kontrollü çalışmalarında:
a. Yeterli dozda ve yeterli süre kullanıldığında depresyona yanıt alma şansı antidepressanlarda %60-80 plaseboda %30-40 dır.
b. Depresyonun şiddeti arttıkça ilacın plaseboya üstünlüğü artar.
c. Depresyonun türü ile uygulanan sağaltımda değişiklikler olabilir. Örneğin psikotik depresyonda salt antidepressana yanıt şansı azdır.
İlaç seçimi
Şu noktalara dikkat etmek gerekir.
a. Hasta geçmişteki depresif epizodunda hangi ilaca iyi yanıt verdi?
b. Farmakogenetik özellikler:Hastanın akrabalarında hangi ilaca olumlu yanıt var?
c. Depresif alt tip : Uzun süre kullanılması gerekiyorsa ilacın yarı ömrü, kullanım kolaylığı, yan etki profiline dikkat etmek gerekir.
c. Potansiyel ilaç etkileşim riski var mı? Yaşlı hastalarda önem taşır.
d. Ekonomik özellikler: İlaçlar arasında etki farkı fazla olmamasına karşın fiyat farkı büyüktür. Aynı zamanda depresif epizotun maliyeti de gözönüne alınmalıdır.
Trisiklik ve klasik MAOI (Türkiyede yok) grubu ilaçlar kullanılırken yüksek yan etki nedeniyle düşük dozda başlanıp doz artırımına gidilir. SSRI ). Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinden çoğu ilk dozla sürdürülür.
Tüm antidepressanlara yanıt sürekli serum düzeyine ulaşıldığında alınır. Bu da 3-6 hafta zaman alır.
İlaca yanıt alınmadığı kararına varmak için etkili dozda en az 4-6 hafta kullanmış olmak gerekir. Ancak bu durumda ilaç türü değiştirilir, veya bir başka ilaç eklenir.
Tedavi ilk epizot için tam remisyon sağlandıktan sonra 4-6 ay devam ettirilir. Bu sürenin en az altı haftasında etkili olan doz azaltılmaz Amaç relapsı önlemektir. Unipolar depresif bozukluklarda 3-5 yıl ilaç sürdürümü uygulanmaktadır.
Antidepressanlar
Başlıca şu gruplarda sınıflanırlar:
1. Siklik antidepressanlar: En yaygın grubu trisikliklerdir (TCA): Genellikle sedatif, hipotansif, kardiyotoksik, antikolinerjik, üriner retansiyon gibi yan etkileri vardır. Toksik dozda ölümcüldürler.
2. Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI): Sindirim sistemi yan etkileri ve ajitasyon-uykusuzluk yan etkileri vardır.
3. Monoamino oksidaz inhibitörleri (MAOI): Türkiyede seçici bir ilaç olan Moklobemid vardır. Klasik MAOI grubunun ağır yan etkilerini göstermez. Klasik MAOI alanlarda özellikle tiramin içeren gıdalar ve trisikliklerle ilacın uyuşmaması ve hipertansif nöbetlere yol açması nedeniyle özel bir diyet uygulamak ve trisikliklerle yer değiştirirken arada en az iki hafta ilaçsız dönem bırakmak gerekir.
4. Norepinefrin, seçici serotonin gerialım inhibitörleri (NASSA): Yan etkileri SSRI grubuna benzer.
Bu ilaçlardan başlıcaları ve kullanım doz aralıkları aşağıdadır.
| İLAÇ | TÜR | DOZ(mg/g |
| Amitriptillin (Laroksil) | Siklik | 100-300 |
| İmipramin (Tofranil) | Siklik | 100-300 |
| Maprotillin(Ludiomil) | Siklik | 100-225 |
| Klomipramin (Anafranil) | Siklik | 100-250 |
| Miyanserin (Tolvon) | Siklik | 60-120 |
| Trazodon (Desyrel) | Siklik | 150-500 |
| Fluoksetin (Prozac) | SSRI | 20-80 |
| Fluvoksamin(Faverin) | SSRI | 50-150 |
| Sertralin (Lustral) | SSRI | 50-200 |
| Paroksetin (Sertralin) | SSRI | 20-50 |
| Sitaprolam (Cipram) | SSRI | 20-40 |
| Venlafaksin (Efexör) | SNRI (NE+ 5-HT gerialım inhibitörü | 75-325 |
| Moklobemid (Aurorix) | MAOI | 150-600 |
| Mirtazapine (Remeron) | NASSA(NE ve 5-HT nörotransmisyonunu artırır. | 30-60 |
| Tianeptine (Stablon) | 5-HT gerialım artırıcı | 12.5-37.5, 150-600 |
| Nefazodone (Serzone) | 5-HT gerialım inhibitörü+5-HT2 antagonisti | 400 |
b. Elektrokonvülsif terapi (EKT):
Antidepressana yanıt alınamazsa, yüksek intihar riski varsa, psikotik depresyonda ve daha önce EKT ye iyi yanıt varsa yeğlenir.
Tipik bir EKT uygulaması 2-3 gün arayla toplam 10-12 seans olarak yürütülür. Genel anestezi ve kas gevşetici ile uygulandığında iyi tolare edilir.
c. Işık tedavisi
Yüksek yoğunluklu yapay ışığın mevsimsel (kış) depresyonunda olumlu etkileri gösterilmiştir. Genellikle 2500-10000 lukslük yapay ışık genellikle sabahları yarım ile iki saat arasında uygulanır. Retinal patolojiye yol açtığı bildirilmiştir.
d. Uyku engellenmesi (deprivasyonu)
Özellikle uykunun ikinci yarısında uyku deprivasyonu depresyon sağaltımında paradoksal olarak olumlu etki eder. Şimdilik sağaltıma dirençli olgularda ilaca ek olarak yeğlenir.
e. Egzersiz
Hafif ve orta şiddetli depresyonlarda yararlıdır. Üstelik ucuz ve genel sağlık avantajları da bilinen güvenli bir yoldur.
f. Psikoterapi
İki tip psikoterapi hafif depresyonda etkili bulunmuştur. İnterpersonal psikoterapi (IPT) ve bilişsel (kognitif) terapi (CT). Kişide depresyonun kişilerarası psikoterapisinde birkaç konu önemlidir:
a. Çözümlenmemiş yas deneyimleri
b. Değişen rollerle ilgili sorunlar(Evden ayrılma, boşanma,vb)
c. Kişilerarası konular (Cinsel sorunlar, vb)
d. Yetersizlikler (yetersiz sosyal beceriler)
Bilişsel sağaltımda kişilerin negatif düşünce kalıpları üzerinde çalışılır. Burada önemli konular:
a. Kişinin kendi negatif otomatik düşüncelerini izlemesi
b.Düşünceleri-duyguları ve davranışlarının birbirleriyle nasıl ilişkili olduğunu saptaması
c. Olumsuz otomatik düşünce kalıplarının aleyhine kanıtları toplaması,
d. Bu hatalı kalıpların yerine daha gerçekçi yorumları koyabilmesi
e. Disfonksiyonel inançların onu nasıl engellediğini tanıması hedeflenir.
Ancak ağır depresyonda psikoterapilerin plaseboya üstün olmadığını önemle vurgulamak gerekir. Psikoterapiler nonpsikotik nonbipolar hastalarda daha geçerlidir.
2. Bipolar bozukluk tedavisi
Tedavinin genel ilkeleri
a. İzleme çizelgesi gerek hastalığı, gerekse tedaviyi izlemede yararlıdır. Bu çizelge kişinin yılları içeren yaşam içindeki epizotları tanımlamasını sağlayacak biçimde düzenlenebileceği gibi, içinde bulunduğu epizot içinde günveya saatlere göre duygudurum özelliklerini belirlemekte işlev görür.
b. Sağaltımda uykuyu düzenlemek önemlidir.
c. Akut ve uzun süreli sağaltım planları söz konusudur. BP bozuklukta psikoterapilerin yeri ikincildir. Daha çok epizotları alevlendiren psikososyal stressörleri azaltmaya yöneliktir. Hasta ve yakınlarının eğitimi merkezi önemdedir. Bu amaçla kendine yardım grupları vardır (Hasta kişilerin kendi deneyimlerini diğerlerine aktardığı sivil oluşumlar). Mood stabilizatörleri ile birlikte kullanıldığında aile ve davranışçı tedavilerin yararı görülür.
a. Farmakoterapi
a-1. Akut manide farmakoterapi
Akut mani ve hipomani benzer biçimde tedavi edilir. Ağır manik epizotlar hastanede tedavi edilir.
Lityum tuzları
Lityum ilk seçilen ilaçtır. Yanıt alma şansı %78 dir. Antimanik dozda kullanılır (Yani serum düzeyi yüksek tutulur). Lityumun pür manik epizotlarda yarar sağlama şansı yüksektir (%90). Mikst (disforik mani) ve hızlı döngülü bipolar bozukluklar, psikotik özellikli mani tek başına lityuma kötü yanıt verir. Hızlı döngülü bipolar bozuklukta lityuma tiroid preparatlarının eklenmesiyle etkinin arttığı bildirilmiştir. Ayrıca yan etkileri nedeniyle yaşlılarda kullanımı özel dikkat gerektirir, teratojenik etkileri nedeniyle gebelikte kullanılması önerilmez. Lityumun etkisi geç ortaya çıktığından ek ilaç gerekebilir. Akut manide belirtilerin tek başına lityumla yatışması 1-3 haftayı bulmaktadır. Lityum serum düzeyi ile izlenen bir ilaçtır. İstenen aralık .5-1.5 meq/lt dir. Ancak antimanik amaçla kullanıldığında 1.2-1.4 meq/lt düzeyinde olması yeğlenir. Yan etkiler akut epizotta dikkate alınmayabilir. Başlıca sık görülen yan etkileri gastrointestinal yakınmalar, ağızda metalik tat, irritasyon, tremor, bilişsel bulanıklıktır.
Antipsikotikler, benzodiazepinler, diğer bir duygudurum düzenleyici bu amaçla kullanılabilir. Manik epizotların yarısında psikotik özellikler bulunur ve bu olgular tek başına lityuma yanıt vermez.
Karbamazepin ve valproat lityum alternatifidir. Serum düzeylerinin izlenmesi önerilmekle birlikte bu iki ilaçtan alınacak yanıt ile serum düzeyi arasında kaba bir ilişki vardır. Bu nedenle diğer yan etkileri dikkate alınarak daha rahat kullanılan ilaçlar arasındadırlar. Özellikle psöriyasisi, akneleri, bozuk böbrek işlevleri, tiroid işlev bozukluğu olanlarda alternatif ilaçlar lityuma yeğlenir. Alternatif ilaçların uzun süreli kullanımındaki avantajlarına ilişkin bilgiler ise henüz yetersizdir.
Valproat
Özellikle hızlı döngülü ve mikst epizotlarda daha etkili oldukları gözlemlenmiştir. Valproatın manik epizottaki etkisi lityuma eşit bulunmuş ve birinci haftada yanıt alındığı bildirilmiştir. Genellikle 20 mg/kg verilir. Yan etkileri gastrointestinal yakınmalar, irritabilite, tremor, sedasyon ve bilişsel bulanıklıktır.
Karbamazepin
Birçok özelliği valproata benzer. Akut manide etkisi lityumdan düşüktür. Valproat gibi mikst, hızlı döngülü ve psikotik özellikli manide daha etkilidir. 2X200 mg dozla başlanır. Serum düzeyinin 4 mg/ml den fazla olması sedasyon, bilişsel bulanıklık, GIS belirtileri, psikomotor yavaşlama nedeniyle istenmez. Karbamazepin neden olduğu hepatik enzim indüksiyonu 4-8. haftalarda ortaya çıkar. Bu nedenle:
a. Sık plasma düzeyi izlenmelidir
b. Benzer etkileri olan ilaçlarla birlikte kullanıldığında (Bazı oral kontraseptifler gibi) yarışma nedeniyle düzeyler azaldığı için CBZ dozunu artırmak, başka bir doğum kontrolü yöntemini eklemek gerekir.
Karbamazepinin diğer önemli yan etkileri arasında deri döküntüleri, Stevens Johnson sendromu ilaç kesmeyi gerektirir. Beyaz küre sayısını düzenli izlemek gerekir. Yaşlılarda hiponatremiye dikkat edilmelidir. granülositlerde %30-40 azalma sıktır.
Lityumla antikonvülsan kombinasyonu da sık kullanılır. Klonazepam, uykuyu artırması, uzun etkili olması, enzim indüksiyonu yapmaması nedeniyle önceliklere sahiptir. Valproat hepatotoksiktir. Karbamazepinle valproat birlikte kullanıldığında hepatotoksisite artar. Lityum ve valproat tremoru artırır. Karbamazepin enzim indüksiyonu yapar.
İkili tedavi sürdürülecekse ikinciye başladıktan sonra birinci azaltılmalıdır ki etkinin ikinci ilaçtan mı yoksa kombinasyondan mı kaynaklandığı ayırdedilebilsin. Tedavide en uygun modelin belirlenmesinde izleme çizelgelerinin önemli yeri olduğu bir kez daha vurgulanmalıdır.
Daha seyrek kullanılan tedavi araçları arasında betablokerler, kalsiyum kanal blokerleri, EKT yer alır. EKT, özellikle erken dönem gebelikte bu ilaçlar kullanılmadığından seçilir.
a-2. Bipolar bozuklukta akut depresyon tedavisi
Major depresif bozukluktakinin aynı olmakla birlikte ufak ayrımları vardır.
a. Bipolar depresyonu Major depresif bozukluktaki depresyondan daha kısa sürer. Aşırı uyku, anerji ve retardasyon sık anksiyete ve ajitasyon seyrek görülür.
a. Lityum bipolar depresyonunda major depresif bozukluklardan daha etkilidir (%79 a karşılık %39 düzelme ). Bazı hastalarda lityum akut depresyonda başlanır, bazı hastalar lityum aldıkları sırada depresyona girerler ve antidepressan eklenir. Bipolar depresyonunda karbamazepin ve valproatın yeri yoktur.
b.Konvansiyonel antidepressanlar bipolar depresyonunda kullanılırsa manik epizot veya hızlı döngüye yol açar. Mood stabilizatörü ile birlikte kullanılması yeğlenir. Duygudurum düzenleyiciye antidepressan eklenecekse kullanım süresi major depresif bozukluklardan daha kısa tutulur
c. MAOI ilaçların etkisi iyi, trisikliklere yanıt kötüdür. SSRI kullanılabilmektedir, ancak haklarında sınırlı çalışma bulunmaktadır. Aşırı doz alındığında ölümcül olmaması, sedatif yan etkilerinin az olması gibi nedenlerle bipolar depresyonunda kullanılabilecekleri önerilir. Yalnız yarılanma ömrü uzun olan fluoksetin hipomani gelişmesi halinde kesilse de etkisi süreceğinden dikkatli kullanılmalıdır.
Bu ilaçlara yanıt vermeyen hastada kontrendikasyon yoksa EKT seçilebilir. Bipolar depresyonunda trisikliklerden üstün olduğu bilinir.
a-3. Hızlı döngülü bipolar bozukluk:
Farkedilmeyip salt depresyon ya da mani atağı gibi ele alınırsa uygunsuz tedavi sözkonusu olur. Valproata iyi yanıt alınır.
b. Uzun süreli tedavi
Yeni başlamış tabloda sürdürüm tedavisi tartışılmakla birlikte eğilim erken proflaksiye doğrudur. Tek manik atak görülmesi enderdir. Bu durum, ilk atak manik özellikliyse mutlaka ardından yeni epizotların geleceği anlamını taşır. Proflaksi yapılmadığında bipolar bozuklukta intihar riskinin %15 olması yanısıra ekonomik ve iş koşulları da düşünülünce uzun süreli sağaltımın önemi anlaşılır. Lityum kesildiğinde yeni epizotların ilaca dirençli hale geldiği de öne sürülmüştür. Lityum kullanımına ilişkin şu bilgiler sıralanabilir.
a. Lityum plasebo kontrollü çalışmalar olmadığı halde yıllardır başarıyla kullanılır.
b. Lityuma kötü yanıtların önemli bir kısmı uygunsuz kullanımla ilgilidir.
c. Lityumu kesme genellikle yan etkiler nedeniyle olur. Kilo artışı, akne hipotiroidizm, polidipsi-poliüri, bilişsel işlevler üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle olur.
d. Lityum serum düzeyi ile izlenir, periyodik (altı ayda bir) tiroid, böbrek işlevlerini izlemek gerekir.
Lityum hem manik, hem depresif epizotların sıklığını, süresini, şiddetini azaltır. Standart sürdürüm serum düzeyi =.81 meq/lt dir. Düşük serum düzeyinden daha etkili bulunmuştur. Ancak yan etkiler ve ilacı bırakma da o ölçüde fazla görülür. İlaç kesilince epizot riski artar.
Son yıllarda bir antikonvülsanla lityumun kombine edildiği uzun süreli tedavilerde gidişin iyi olduğu doğrultusundadır.
Valproat ve karbamazepinin kullanım özellikleri akut manideki gibidir. Uzun süreli tedavide Valproatın hepatik enzimleri artırdığını, karbamazepinin ise proflaktik kullanımda koruyuculuğunun zayıf olduğunu bilmek gerekir.
YARARLANILAN TEMEL KAYNAKLAR
* Bowden CL: Treatment of Bipolar Disorder. in Pharmacology, Am Psychiatric Press
* Jefferson JW, Greist JH, Mood disorders in Textbook of psychiatry Am Psychiatric press 1994-95.
* American Psychiatric Association: Practice Guideline for Major Depressive Disorder in Adults, First Edition, American Psychiatric Press,1993
Geri bildirim: Unutuk Makinesi — özel sayfa | 🦋🤖 YERSİZ ŞEYLER
Geri bildirim: Şimdinin Menteşesi: Gelmiş ile Geçecek Arasında Gelenek Dikişi, Geçenek Sızıntısı | 🦋🤖 YERSİZ ŞEYLER
Geri bildirim: Psikiyartiz Varyantları | 🦋🤖 YERSİZ ŞEYLER